1. Hành chính

- Họ và tên: Giới Tuổi

- Nghề nghiệp

- Địa chỉ

- Ngày vào viện: ngày, giờ

- Người liên lạc

2. Hỏi bệnh:

2.1. Lí do vào viện:

- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng

2.2. Bệnh sử:

- Nêu chi tiết lý do vào viện

- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.

- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.

- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu

- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.

- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất

- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

2.3. Tiền sử:

- Bản thân, gia đình, thân cận.

- Các bệnh đã mắc.

2.4. Hiện tại:

Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh

3. Khám bệnh:

3.1. Toàn thân:

8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:

- Tình trạng tinh thân

- Da, tổ chức dưới da.

- Niêm mạc

- Lông, tóc, móng

- Hạch

- Tuyến giáp

- Thân nhiệt

- Mạch, huyết áp

3.2. Thực thể

- Nhìn, sờ, gõ, nghe.

- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).

4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:

- Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)

- Bị bệnh bao lâu.

- Vào viện vì sao

- Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.

- Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.

5. Cận lâm sàng

Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ.

5.1. Các xét nghiệm máu:

Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…

5.2. Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.

5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác:

XQ chuẩn phổi, điện tim…

5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:

- Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…

- Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…

- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…

- Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…

- Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…

- Cơ – xương - khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…

- Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….

6. Chẩn đoán xác định:

7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:

Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.

8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân

- Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện. Nêu rõ phương pháp mổ được áp dụng cho bệnh nhân.

- Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)

9. Tiên lượng:

- Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)

- Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)

10. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?