BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. Hành chính
Họ và tênuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch...)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm -sẩy -sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử:
- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm +1) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?
Tiêm phòng uốn ván
Con so: tiêm 2 mũi
Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?
Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.

4. Khám:
Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Sản khoa:
Khám ngoài
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)
Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.
Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nàtương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
 độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.
Gõ: ít làm và không có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?
Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?
Sờ:
Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: còn hay mất
Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không.
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.
1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).
5. Tóm tắt:
Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì... bao nhiêu giờ
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt.
Khung chậu: bình thường hay hẹp.
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy.
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?
Mổ đẻ.

Bệnh án sản khoa chuẩn !

III. BỆNH ÁN SẢN KHOA

1./HÀNH CHÍNH

1. Họ tên sản phụ............................................. ..tuổi........PARA..............
2. Ngề nghiệp.......................................... ...........................................
3. Trình độ văn hoá.............................................���..............................
4. Thu nhập..........................................��..........................................
5. Địa chỉ............................................. ..........................................
6. Địa chỉ báo tin khi cần............................................. ...............................
7. Ngày giờ khám(nhập viện)..........................................���.....................

2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN

3./ TIỀN SỬ

1./ Bản thân

a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi...?)
Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì?
Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi dưới...
b./ Ngoại khoa
Mổ xẻ cơ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa
c./ Phụ khoa
-Kinh nguyệt đầu tiên
-Chu kì kinh
-Số ngày có kinh
-Số lượng máu kinh
-Tính chất kinh nguyệt
-Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?
-Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị?
d./ Sản khoa(PARA)
-Lập gia đình năm nào
-Đặc điểm các lần sinh trước
+sinh thường(con nặng lúc sinh?)
+Sinh khó(con nặng lúc sinh)
+Có băng huyết sau sinh không?
+Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân?
+Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng?
+Hư thai do sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không?
e./ Kế hoạch hoá gia đình
-Biện pháp gì?
-Thời gian?

2./Gia đình

về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào?

4./ BỆNH SỬ

Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3)
Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất
-3 tháng đàu
-3 tháng giữa
-3 tháng cuối
Có bệnh lý triệu chứng nào khác?
Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì?
Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2?
Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có điều trị gì chưa?thuốc gì?.....
Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại...?

5./THĂM KHÁM

5.1.Khám tổng quát
-Da niêm
- Phù
-Sinh hiệu
-Chiều cao
-Cân nặng
-Tuyến giáp
-Hạch ngaọi vi
-Tim mạch
-Hô hấp
-Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng
-Dáng đi đứng...chú ý các dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới...

5.2. Khám chuyên khoa

a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không?
b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe)
-Nhìn
Hình dạng tử cung
Sẹo mổ củ
Vết nứt bụng màu gì?
Òng bụng?
Thủ thuật leopol
Có cơn co không?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng)
-Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp trong 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co.
c./ Khám bộ phận sinh dục ngoài
d./ khám âm đạo
-3 tháng đầu thai kì
+Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo
+Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiễm gì không,dịch ở âm đạo
+Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung
+Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung
-3 thang giữa thai kỳ
+Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không?
+Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉối
+Cổ tử cung
Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ.
Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu %
+Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu)
+Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế?
+Khung chậu
Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh
Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng
Eo dưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ
+Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn
+Dịch âm đạo sau khi khám

6./CẬN LÂM SÀNG: đã có

7./TÓM TẮT BỆNH ÁN
-Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì?
-Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đén chẩn đoán.

8./BIỆN LUẬN

9./CHẨN ĐOÁN

-Sơ bộ
-Phân biệt

10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ

12./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

13./ XỬ TRÍ

14./ TIÊN LƯỢNG

C./KẾT LUẬN

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. Hành chính
Họ và tênuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch...)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm -sẩy -sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử
Từ lúc mang thai-đẻ
Con so hay con rạ lần mấy? thai bao nhiêu tuần? (nếu sinh thai lưu thì chú ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm)
Thời gian mang thai có được quản lý thainghén đầy đủ không? Phat hiện gì bất thường ko?
Chuyển dạ: (nêu các vấn đề liên quan hậu sản)
Chuyển dạ kéo dài bao nhiêu lâu, (từ mấy h_mấy h)
Ối vỡ thế nào? (Non? Sớm)
Lượng máu mất.
Các can thiệp của bác sĩ
Nội xoay thai
Forcep
Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?)
Con có gì bất thường (suy thai? Nước ối?).
Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với chỉ định là gì? (VD: Mổ đẻ với chỉ định suy thai). Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn dưới tử cung lấy thai)
Tình trạng trẻ sơ sinh (có gì bất thuòng ko?)
Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám:
6h đầu: tình trạng hiện tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng
>6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất?
TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko?
Vết mổ: đau?
Xuống sữa: đã xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko?
Đánh hơi: đã đánh hơi chưa? Nếu có thì giờ thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện?
Các cls đã làm nếu có gì đặc biệt.
4. khám:
Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn
 HC thiếu máu:
HC nhiễm trùng:
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko?
Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau. (CCTC, mật độ, ấn đau ko?)
Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?)
TSM: vết rạh TSM ở vị trí mấy h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám trong có máu tụ ko?
Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko)
HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu.
Khám con:
Hô hấp: màu sắc da? Khóc?
Phản xạ: (xem lại cách khám)
Đi ngoài phân su: số lượng.
Nếu dài ngày mô tả phân để xem đã đi phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện.
Ăn: Bú bao nhiêu lần/ngày, mỗi lần bao nhiêu ml? (8 lần, từ 30-50ml)
Thức ăn thay thế?
Vàng da ko?mức độ?
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ tuổi
Sinh lần mấy
Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy cơ liên quan tai biến (mổ đẻ với chỉ định suy thai, OVN)
HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy?
Các hội chứng và triệu chứng chính (
Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu?
Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa?
Trẻ sơ sinh:
6. Chẩn đoán: con dạ lần 2 sau đẻ thường/mổ lấy thai mấy h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ)
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động : vd bất động tại giường.
Thuốc:
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị.
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.
8. Tiên lượng: