I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân:  ĐÀO THÚY NGÂN
Tuổi: 17       Giới: Nữ     Dân tộc:   Kinh  
Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Vào viện hồi: 09h30 ngày 09/06/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
       Đau vùng răng hàm lớn hàm trên bên trái
III. BỆNH SỬ
   Theo lời BN kể lại, cách lúc vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân cảm thấy tự nhiên xuất hiện cơn đau nhức ở vùng răng hàm lớn hàm dưới bên trái, đau không lan. Đau tăng lên khi bệnh nhân ăn nhai và nói chuyện khiến bệnh nhân chỉ ăn nhai bên phải. Bệnh nhân có tự đi mua thuốc giảm đau về uống( k nhớ rõ loại), thấy đỡ.
Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không đau đầu.
Nay lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của mình, bệnh nhân đến viện khám và điều trị
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Tiền sử bệnh toàn thân
- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Ngoại: Như trên
- Không có tiền sử dị ứng
- Hiện tại không sử dụng thuốc gì
b, Tiền sử RHM
* Tiền sử bệnh răng miệng
- Hàn phục hồi răng R26,27, 37,46 khoảng 2 năm trước
- R36 từng điều trị tủy và phục hồi thân răng khoảng 2 năm trước
* Tiền sử vệ sinh răng miệng
- Bệnh nhân đánh răng 2 lần/ngày, buổi sáng sau khi thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, động tác chải răng ngang dọc kết hợp. Thời gian mỗi lần chải từ 2-3ph
- Không sử dụng các  sản phẩm hỗ trợ( chỉ tơ nha khoa, nước súc miệng, tăm nước,...)
- Không khám răng, không lấy cao răng định kì
* Thói quen sinh hoạt
- Không có thói quen ăn đêm, ăn vặt
- Thỉnh thoảng uống nước có ga
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
* Thói quen xấu
- Không có thói quen xấu về răng miệng ( cắn ống hút, nghiến răng,...)
2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý RHM và các bệnh lý nội ngoại khoa có liên quan
3. Tiền sử xung quanh
Chưa phát hiện gì bất thường
4. Tiền sử kinh tế, vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định
- Bệnh nhân an tâm điều trị
- Bệnh nhân không mắc các bệnh lý tâm thân gì trước đây
V. KHÁM HIỆN TẠI
( hồi 8h10 ngày 22/06/2023)
A. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, h ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng bình thường
- Chỉ số sinh tồn: Trong giới hạn bình thường
B. Khám chuyên khoa RHM
1. Khám ngoài mặt
- Mặt cân đối 2 bên qua đường giữa, 3 tầng mặt cân đối đều nhau
- Rãnh mũi má rõ
- Ngoài mặt không sưng nề bầm tím, không có u cục, sẹo cũ
- Khám vùng hạch sau tai, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy.
- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt mang tai, dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ
- Không có dấu hiệu liệt mặt, tê bì bất thường vùng mặt.
- Khớp TDH:
+ Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không đau
+ Há ngậm miệng theo 1 đường thẳng
+ Vận động trượt hàm ra trước, sang bên bình thường
+ Lồi cầu 2 bên chuyển động cân đối, không sưng, nề, đỏ, không có tiếng kêu tại khớp
- Biên độ há miệng tối đa bình thường (ba khoát ngón tay của bệnh nhân)
2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm
- Môi: Niêm mạc môi hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh môi bám đúng vị trí
- Má:
+ Niêm mạc má hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh má bám đúng vị trí
+ Vị trí đổ ra của ống tuyến nước bọt stenon
- Vị trí lỗ đổ ra của các tuyến nước bọt bình thường, không có u cục, sưng nề, đỏ
- Khám lưỡi và vùng dưới lưỡi:
+ Cử động linh hoạt, gai lưỡi đều, không có vết trợt loét, phanh lưỡi bám đúng vị trí
+ Lỗ đổ của ống tuyến nước bọt Wharton bình thường, không nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
+ Sàn miệng: Niêm mạc sàn miệng hồng nhạt, không có vết trợt loét, u cục.
- Khám mô mềm khác: Khẩu cái, lưỡi gà, hầu họng bình thường
b, Khám tình trạng khớp cắn
- Phân loại khớp cắn:
                   Loại 1
- Độ cắn chìa: 1mm
- Độ cắn phủ: 1mm
c, Khám mô cứng
     Gồm 30 răng hiện diện trên cung hàm( đã mọc 38,48)
      Cung răng 2 hàm hình oval
       Không có răng lung lay bệnh lý
* Cung I: Gồm 7 răng, chưa mọc R18
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay răng. Không có tổn thương sâu răng, mòn răng, mối hàn cũ, nứt vỡ răng
- Không thấy R18 trên cung hàm
* Cung II: Gồm 7 răng, chưa mọc R28
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không đau, không có lỗ sâu, không lung lay răng.
- Không có tổn thương sâu răng, nứt vỡ răng, đổi màu răng hay mòn răng
- R26, R27 đã được hàn phục hồi tại mặt nhai: Rìa mối hàn khít sát mô răng, không có dấu hiệu lung lay hoặc bị bật ra ngoài, không có hiện tượng sâu thứ phát
- Không thấy R28 trên cung hàm
*Cung III: Gồm 8 răng, đã mọc lộ 1/3 thân răng R38 về phía gần
- Các răng mọc đều đặn trên cung hàm, không có lỗ sâu, không lung lay răng, không đổi màu răng. Không có tổ thương sâu răng, nứt vỡ răng, mòn răng.
- R36 từng điều trị tủy và được hàn phục hồi tại mặt nhai, rìa mối hàn khít sát mô răng, không có dấu hiệu lung lay hoặc bị bật ra ngoài, không có hiện tượng sâu thứ phát
- Đã mọc lộ 1/3 thân răng R38 về phía gần
* Cung IV: Gồm 8 răng, đã mọc lộ... thân răng

VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu XN
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm đông, cầm máu
- Chụp phim X quang toàn cảnh panorama
- ..
2. CLS đã có
Phân tích phim Xquang toàn cảnh panorama
- Bệnh nhân có 32 răng trên cung hàm,đã mọc R18,28,38,48
- R18:
+ Tổn thương mất 2/3 thân răng
+ Răng có 2 chân, mọc thẳng, xuôi chiều, đã đóng chóp.
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý

- R27: Hình ảnh thấu quang tại phía gần thân răng, kích thước 3*5mm, mật đọi tương đối đều, ranh giới rõ.
- R28:
+ Răng xoay trục
+ Khoảng cách giữa R27 và cành lên XHD có đủ khoảng cách cho phép răng mọc hoàn toàn.
+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm cao hơn mặt nhai R27
+ Hai chân đã đóng chóp, chân xa dạng xuôi chiều, chân gần cong về phía xa
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
- R38:
+ Trục răng: Nằm nghiêng, đâm chếch với trục răng R37
+ Chân răng: Hai chân răng xuôi chiều, chân gần cong hơn chân xa, đang đóng chóp
+ Khoảng cách giữa R37 và cành lên XHD không đủ cho răng mọc hoàn toàn
+ Điểm cao nhất của R38 nằm cao hơn mặt nhai răng R37
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
+ Khoảng cách giữa R38 và ống TK răng dưới tương đối gần
- R48:
+ Trục răng tương đối thẳng
+ Điểm cao nhất của răng R48 nằm cao hơn mặt nhai R47
+ Có 2 chân( gần+ xa), đang đóng chóp, 2 chân xuôi chiều, hơi chụm vào nhau
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
+ Khoảng cách giữa R38 và ống TK răng dưới tương đối xa
- R46: Hình ảnh cản quang tại phần lớn thân răng và dọc theo chiều dài ống tủy. Hình ảnh cản quang có ranh giới rõ răng, mật độ đều. Không có dấu hiệu bệnh lý ở vùng cấu trúc giải phẫu xung quanh.

VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
XI. PHÒNG BỆNH