I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Hòa
Tuổi: 23     Giới: Nam     Dân tộc:  Kinh    
Nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Vào viện hồi: 08h00 ngày 22/06/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
       Phát hiện vỡ lớn thân răng khôn hàm trên bên phải
III. BỆNH SỬ
Theo lời bệnh nhân kể lại, bệnh nhân phát hiện răng khôn hàm trên bên phải bị nứt vỡ đã lâu( khoảng 6 tháng trước). Răng vỡ dần theo từng mảnh trong quá trình ăn nhai. Cho đến hiện tại, bệnh nhân thấy răng khôn hàm trên bên phải đã vỡ khoảng 2/3 thân răng về phía mặt nhai. Bệnh nhân không đau, không ê buốt răng tại vị trí đó. Ngoài ra bệnh nhân không sốt, không đau đầu. Bệnh nhân chưa từng được xử trí gì
    Nay bệnh nhân lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của mình nên đến viện khám và điều trị   
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Tiền sử bệnh toàn thân
- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Ngoại: Như trên
- Không có tiền sử dị ứng
- Hiện tại không sử dụng thuốc gì
b, Tiền sử RHM
* Tiền sử bệnh răng miệng
- R46 từng điều trị tủy cách đây khoảng 10 năm
- Vỡ thân răng R18 khoảng 6 tháng trước, bệnh nhân chưa điều trị gì
Ngoài ra không phát hiện gì bất thường
* Tiền sử vệ sinh răng miệng
- Bệnh nhân đánh răng 2 lần/ngày, buổi sáng sau khi thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, động tác chải răng ngang dọc kết hợp
- Không sử dụng các  sản phẩm hỗ trợ( chỉ tơ nha khoa, nước súc miệng, tăm nước,...)
- Không khám răng, không lấy cao răng định kì
* Thói quen sinh hoạt
- Không có thói quen ăn đêm, ăn vặt
- Thỉnh thoảng uống nước có ga
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
* Thói quen xấu
- Không có thói quen nghiến răng
- Không có thói quen cắn ống hút, vật cứng
2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý RHM và các bệnh lý nội ngoại khoa có liên quan
3. Tiền sử xung quanh
Chưa phát hiện gì bất thường
4. Tiền sử kinh tế, vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định
- Bệnh nhân an tâm điều trị
- Bệnh nhân không mắc các bệnh lý tâm thân gì trước đây
V. KHÁM HIỆN TẠI
( hồi 8h10 ngày 22/06/2023)
A. Khám toàn thân
Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình, BMI=...
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, h ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng bình thường
- Chỉ số sinh tồn: Trong giới hạn bình thường
B. Khám chuyên khoa RHM
1. Khám ngoài mặt
- Mặt cân đối 2 bên qua đường giữa, 3 tầng mặt cân đối đều nhau
- Rãnh mũi má rõ
- Ngoài mặt không sưng nề bầm tím, không có u cục, sẹo cũ
- Khám vùng hạch sau tai, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy.
- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt mang tai, dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ
- Không có dấu hiệu liệt mặt hay tê bì bất thường vùng mặt.
- Khớp TDH:
+ Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không đau
+ Vận động trượt hàm ra trước, sang bên bình thường
+ Lồi cầu 2 bên chuyển động cân đối, không sưng, nề, đỏ, không có tiếng kêu tại khớp
- Đường há ngậm miệng là đường thẳng, biên độ há miệng tối đa bình thường (ba khoát ngón tay của bệnh nhân)
2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm
- Môi: Niêm mạc môi hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh môi bám đúng vị trí
- Má:
     + Niêm mạc má hồng nhạt, không có u cục, trợt loét.
     + Phanh má bám đúng vị trí
    + Vị trí lỗ đổ ra của ống tuyến nước bọt Stenon bình thường, không nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
- Khám lưỡi: cử động linh hoạt, gai lưỡi đều, không có vết trợt loét, phanh lưỡi bám đúng vị trí
- Sàn miệng: Niêm mạc sàn miệng hồng nhạt, không có vết trợt loét, u cục.
- Khám mô mềm khác: Khẩu cái, lưỡi gà, hầu họng bình thường
b, Khám tình trạng khớp cắn
- Phân loại khớp cắn
+ Tương quan R6
   (Ví dụ:
Bên trái: Không xác định do mất thân răng R36
Bên phải: Không xác định do mất thân răng R16)
+ Tương quan R3
  Bên trái:
  Bên phải:
- Độ cắn chìa:
- Độ cắn phủ:
c, Khám mô cứng
     Gồm 32 răng hiện diện trên cung hàm( đã mọc R18,28,38,48)
      Cung răng 2 hàm hình oval
       Không có răng lung lay bệnh lý
* Cung I: Gồm 8 răng, đã mọc R18
- Các răng R13,14,15mọc chen chúc trên cung hàm
- R18: Tổn thương mất 2/3 thân răng về phía mặt nhai, răng không lung lay , có đổi màu răng, gõ răng không đau.
- Ngoài ra không phát hiện tổn thương sâu răng, mối hàn cũ, nứt vỡ răng gì khác
* Cung II: Gồm 8 răng,đã mọc R28
- Các R23,24,25,26 mọc chen chúc nhau
- R28: Thăm khám nhẹ nhàng bằng thám trâm thấy tổn thương sâu răng dọc theo hố rãnh tự nhiên ở mặt nhai của răng, răng không đổi màu, không lung lay, gõ răng không đau
- R27: Phát hiện tổn thương sâu mất thân răng tại mặt bên phía gần của răng, răng không đổi màu, không lung lay răng, gõ răng không đau
- Ngoài ra, không phát hiện tổn thương sâu răng, mối hàn cũ, nứt vỡ răng gì khác
VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu XN
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm đông, cầm máu
- Chụp phim X quang toàn cảnh panorama
- ..
2. CLS đã có
Phân tích phim Xquang toàn cảnh panorama
- Bệnh nhân có 32 răng trên cung hàm,đã mọc R18,28,38,48
- R18:
+ Tổn thương mất 2/3 thân răng
+ Răng có 2 chân, mọc thẳng, xuôi chiều, đã đóng chóp.
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý

- R27: Hình ảnh thấu quang tại phía gần thân răng, kích thước 3*5mm, mật đọi tương đối đều, ranh giới rõ.
- R28:
+ Răng xoay trục
+ Khoảng cách giữa R27 và cành lên XHD có đủ khoảng cách cho phép răng mọc hoàn toàn.
+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm cao hơn mặt nhai R27
+ Hai chân đã đóng chóp, chân xa dạng xuôi chiều, chân gần cong về phía xa
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
- R38:
+ Trục răng: Nằm nghiêng, đâm chếch với trục răng R37
+ Chân răng: Hai chân răng xuôi chiều, chân gần cong hơn chân xa, đang đóng chóp
+ Khoảng cách giữa R37 và cành lên XHD không đủ cho răng mọc hoàn toàn
+ Điểm cao nhất của R38 nằm cao hơn mặt nhai răng R37
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
+ Khoảng cách giữa R38 và ống TK răng dưới tương đối gần
- R48:
+ Trục răng tương đối thẳng
+ Điểm cao nhất của răng R48 nằm cao hơn mặt nhai R47
+ Có 2 chân( gần+ xa), đang đóng chóp, 2 chân xuôi chiều, hơi chụm vào nhau
+ Khoảng dây chằng nha chu đều đặn, mật độ xương bình thường, không có hình ảnh thấu quang bất thường
+ Các cấu trúc giải phẫu xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
+ Khoảng cách giữa R38 và ống TK răng dưới tương đối xa
- R46: Hình ảnh cản quang tại phần lớn thân răng và dọc theo chiều dài ống tủy. Hình ảnh cản quang có ranh giới rõ răng, mật độ đều. Không có dấu hiệu bệnh lý ở vùng cấu trúc giải phẫu xung quanh.

VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
XI. PHÒNG BỆNH