I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Vũ Đăng Khoa
Tuổi: 81           Giới: Nam         Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp:  Hưu Trí
Địa chỉ: ********
Địa chỉ liên lạc: *******
Vào viện hồi: 09h03 ngày 24/08/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
              Sưng, đau vùng cằm trái
III. BỆNH SỬ
        Theo lời người nhà bệnh nhân kể lại, cách lúc vào viện khoảng 2 ngày bệnh nhân tự nhiên thấy đau vùng cằm trái, đau âm ỉ, không lan. Kèm sưng nề đỏ tại vị trí cằm trái, sờ thấy ấm, ấn đau. Ngoài ra bệnh nhân có sốt nhẹ, ăn uống kém. Ở nhà bệnh nhân chưa điều trị gì. Cho đến ngày nhập viện, vùng hàm dưới sưng đỏ nhiều hơn, đau tăng lên ảnh hưởng đến hoạt động chức năng ăn nhai. Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh nên đến viện TW khám và điều trị.
Tình trạng lúc vào:
   - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
   - Da, niêm mạc hồng
   - Khối sưng tại vị trí cằm trái, kích thước 5*4cm, mật độ chắc, ấn đau.
   -  Ăn ngủ kém
Bệnh nhân được cho điều trị tại khoa Da Liễu như sau: 
   -  Chế độ thuốc:
  • Cefalothin (Tenafothin 1000) [1g]  * 2 lọ
           Tiêm TM ngày 2 lần, lần 2 lọ, 8h-16h
  •Methylprednisolone (Solu-medrol) [40mg] *1lọ
           Tiêm TM ngày 1 lần, lần 1 lọ 8h
  •Loratadin (Ticevis) [10mg ]  * 1 viên
            Uống ngày 1 lần, lần 1 viên 16h
   - Chế độ dinh dưỡng: TM01 - Cơm
   - Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp III
Sau 4 ngày điều trị tại khoa Da Liễu, tổn thương sưng tấy lan toả, bệnh nhân được chỉ định khám RHM và chuyển khoa RHM điều trị tiếp.
Tình trạng lúc nhập khoa RHM:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Bệnh nhân đỡ đau vùng cằm, đau không lan.
Không sốt
Ăn ngủ được
Đại tiểu tiện bình thường
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Tiền sử bệnh toàn thân
- Nội khoa: COPD năm 2018, THA năm 2016, hiện đang dùng thuốc theo sổ ngoại trú
- Ngoại: Chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt
- Không có tiền sử dị ứng.
- Hiện tại không sử dụng thuốc gì.
b, Tiền sử RHM
* Tiền sử bệnh răng miệng
-  Bệnh nhân đã nhổ/mất nhiều răng trên 2 hàm (thời gian không rõ)
- Không mang hàm tháo lắp
- Không có tiền sử chấn thương hàm mặt
- Ngoài ra không phát hiện gì bất thường
* Tiền sử vệ sinh răng miệng
- Bệnh nhân chải răng 2 ngày/ lần, thời gian chải mỗi lần 2-3 phút, động tác chải răng ngang dọc kết hợp
- Không sử dụng các sản phẩm hỗ trợ( chỉ tơ nha khoa, nước súc miệng, tăm nước,...)
- Không khám răng, không lấy cao răng định kì
* Thói quen xấu
Không phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện các bệnh lý về RHM và các bệnh lý nội ngoại khoa có liên quan.
4. Tiền sử xung quanh
Chưa phát hiện gì bất thường.
5. Tiền sử kinh tế, vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định
- Bệnh nhân an tâm điều trị
- Bệnh nhân không mắc các bệnh lý tâm thân gì trước đây.
V. KHÁM HIỆN TẠI
( Khám hồi 16h00 ngày 28/08/2023)
A. KHÁM TOÀN THÂN
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình, BMI= 25,9
       Chiều cao: 162cm       Cân nặng: 68kg
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng bình thường
- Chỉ số sinh tồn: Trong giới hạn bình thường
B. KHÁM CHUYÊN KHOA RHM
1. Khám ngoài mặt
- Mặt mất cân đối 2 bên qua đường giữa:
     Khối sưng vùng cằm trái kích thước 4*3cm, mật độ chắc, giới hạn không rõ, ấn đau. Vị trí da tương ứng khối sưng nề đỏ, sờ ấm nóng, có hiện tượng áp xe hóa
- Ba tầng mặt cân đối đều nhau
- Rãnh mũi má rõ
- Khám vùng hạch sau tai, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy.
- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt mang tai, dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ
- Khớp TDH:
+ Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không đau
+ Há ngậm miệng theo 1 đường thẳng
+ Vận động trượt hàm ra trước, sang bên bình thường
+ Lồi cầu 2 bên chuyển động cân đối, không sưng, nề, đỏ, không có tiếng kêu tại khớp
- Biên độ há ngậm miệng: khoảng 35mm,  há miệng được 3 khoát ngón tay của BN
- Vùng mặt (P) chưa phát hiện gì bất thường
2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm
- Môi: Niêm mạc môi hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh môi bám đúng vị trí
- Má:
+ Niêm mạc má hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh má bám đúng vị trí
+ Vị trí lỗ đổ ra của các tuyến nước bọt Stenon: bình thường, không có u cục, sưng nề, đỏ
- Khám lưỡi và vùng dưới lưỡi:
+ Cử động linh hoạt, gai lưỡi đều, không có vết trợt loét, phanh lưỡi bám đúng vị trí
+ Lỗ đổ của ống tuyến nước bọt Wharton bình thường, không nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
+ Sàn miệng: Niêm mạc sàn miệng hồng nhạt, không có vết trợt loét, u cục.
- Khối sưng tại vị trí đáy hành lang tương ứng mặt ngoài vùng R31 - R41 nề đỏ, KT khoảng 1,5*2 cm, không có lỗ rò, sờ mềm, ấn đau, có chảy dịch mủ màu trắng đục.
- Khám mô mềm khác: Khẩu cái, lưỡi gà, hầu họng bình thường.
b, Khám tình trạng khớp cắn
- Phân loại khớp cắn theo Angle:  Không ghi nhận được do mất R16, R36
                         
⨼΂R3΂R6΂΁Bên trái΂΂΂΁Bên phải΂΂΂΁⨽

- Độ cắn chìa: 1mm
- Độ cắn phủ: 1mm
c, Khám mô cứng
     Gồm 19 răng hiện diện trên cung hàm
     Cung răng 2 hàm hình oval
     Không có răng lung lay bệnh lý
     Các răng trên cung hàm không đau, không có lỗ sâu, không lung lay răng. Không có tổn thương sâu răng, mối hàn cũ, nứt vỡ răng, không đổi màu răng.
* Cung I:
- Gồm 05 răng, mất R15,R16,R18
- R12, R17 mọc lệch trục
* Cung II:
- Gồm 07 răng trên cung hàm, mất R28
- R22,R23 mọc lệch trục
*Cung III:
  - Gồm 02 răng, mất R31, R32, R33, R36, R37, R38
* Cung IV:
- Gồm 05 răng, mất R41,R47,R48
- R44 mọc lệch trục
d, Khám mô nha chu
- Khám lợi: Niêm mạc lợi vùng răng R33- R43 sưng nề, đỏ, đường viền lợi gồ cuộn, nhú lợi tù. Không có lỗ rò.
- Cao răng - Cặn bám:
     + Cao răng: độ 3
     + Cặn bám: độ 3
C. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC
     Chưa phát hiện các bệnh lí nội ngoại khoa đặc biệt liên quan đến Răng hàm mặt
VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
    Bệnh nhân nam, 81 tuổi, vào viện hồi 09h03 ngày 24/08/2023 với lý do: Sưng, đau vùng cằm trái.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án, em thấy nổi bật các triệu chứng sau
    Bệnh diễn biến khoảng 6 ngày nay, ban đầu xuất hiện đau, sưng nề đỏ tại vị trí cằm trái, sờ thấy ấm, ấn đau. Sau 2 ngày diễn biến, bệnh nhân đến viện TW TN khám và được cho điều trị tại khoa Da Liễu. Tại đây, sau 4 ngày điều trị, tổn thương sưng tấy lan tỏa,  Bệnh nhân có chỉ định khám RHM và chuyển khoa RHM điều trị tiếp.
   - Cơ năng: BN đỡ đau vùng cằm, đau không lan. Ăn ngủ được, không sốt
   - Toàn thân:
      + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
      + Da không xanh, niêm mạc hồng
      + Chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường
   - Thực thể:
      * Ngoài mặt:
  Mặt mất cân đối 2 bên qua đường giữa: Khối sưng vùng cằm trái kích thước 4*3cm, mật độ chắc, giới hạn không rõ, ấn đau. Vị trí da tương ứng khối sưng nề đỏ, sờ ấm nóng, có hiện tượng áp xe hóa
         * Trong miệng:
      +  Khối sưng tại vị trí đáy hành lang tương ứng mặt ngoài vùng R31 - R41 nề đỏ, KT khoảng 1,5*2 cm, không có lỗ rò, sờ mềm, ấn đau, có chảy dịch mủ màu trắng đục.
       +  Niêm mạc lợi vùng răng R33- R43 sưng nề, đỏ, đường viền lợi gồ cuộn, nhú lợi tù. Không có lỗ rò
        + Cao răng - cặn bám: Độ 3
        + Mất các răng:
            Cung I: R15,R16,R18
            Cung II: R28
            Cung III: R31,R32,R33,R36,R37,R38
            Cung IV: R41,R47,R48
- Tiền sử: COPD năm 2018, THA năm 2016, hiện đang dùng thuốc theo sổ ngoại trú.
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu XN
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu: Định lượng ure máu, creatinin máu, glucose máu, Định lượng AST, ALT
- Chụp phim X quang toàn cảnh panorama
- Chụp CLVT hàm mặt có bổ sung thuốc cản quang (1-32 dãy)
2. CLS đã có
* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Dòng hồng cầu:  
               RBC:        4,65 T/L       BT
               HGB:        131 g/L        BT
               HCT:         40,8%           BT
- Dòng bạch cầu:
               WBC:       17,8 G/L       Tăng
               NE#:          13,9                Tăng
               MO#:          1,5                 Tăng
- Dòng tiểu cầu:
               PLT:          328 G/L         BT
* Sinh hóa máu:
               Glucose:      4,72 mmol/l                BT
               Ure:              10,77 mmol/l              Tăng
               Creatinin:    127,64 umol/ml         Tăng    
               GOT:              17,03 U/I                     BT
               GPT:                6,95 U/I                      BT
* Phim Panorama:
      -   Bệnh nhân có 19 răng trên cung hàm, đã mất các răng R15, R16, R18, R28, R31 , R32, R33, R36, R37, R38, R41,R47,R48
      -   Không thấy hình ảnh cản quang/ thấu quang bất thường khác
....
* Chụp CLVT hàm mặt có bổ sung thuốc cản quang (1-32 dãy):
- Phần mềm vùng cầm có vùng ngắm thuốc không rõ giới hạn, kích thước khoảng 30x15mm, bên trong có ở dịch nhỏ ĐK – 6mm.
- Hình ảnh dày niêm mạc xoang hàm trái, xoang bướm phải và xoang sàng hai bên.
-_Không thấy hình ảnh tổn thương xương hàm mặt trên phim chụp.
=> Kết luận: Không thấy hình ảnh tổn thương xương hàm mặt trên phim chụp. Hình ảnh phù hợp khối viêm phần mềm vùng cầm. Hình ảnh dày niêm mạc xoang hàm trái, xoang bướm phải và xoang sàng hai bên.
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. CĐXĐ:
          Viêm mô tế bào thể cấp vùng cằm trái
   Vì:
-  Cơ năng: Bệnh nhân đau vùng cằm trái, đau âm ỉ, không lan. Kèm sưng nề đỏ tại vị trí cằm trái, sờ thấy ấm, ấn đau. Sau 4 ngày điều trị tại khoa Da Liễu, BN đỡ đau vùng cằm, đau không lan. Ăn ngủ được, không sốt
- Toàn thân:
      + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
      + Da không xanh, niêm mạc hồng.
      + Chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.
      + Không sờ thấy hạch ngoại vi. BN không sốt.
- Thực thể:
  + Ngoài mặt: Mặt mất cân đối 2 bên qua đường giữa: Khối sưng vùng cằm trái kích thước 4*3cm, mật độ chắc, giới hạn không rõ, ấn đau. Vị trí da tương ứng khối sưng nề đỏ, sờ ấm nóng, có hiện tượng áp xe hóa
   + Trong miệng:
       • Khối sưng tại vị trí đáy hành lang tương ứng mặt ngoài vùng R31 - R41 nề đỏ, KT khoảng 1,5*2 cm, không có lỗ rò, sờ mềm, ấn đau, có chảy dịch mủ màu trắng đục.
        • Niêm mạc lợi vùng răng R33- R43 sưng nề, đỏ, đường viền lợi gồ cuộn, nhú lợi tù.Không có lỗ rò
- Cận lâm sàng: WBC tăng, NE# tăng, MO# tăng => Có hội chứng nhiễn trùng
2. Chẩn đoán giai đoạn:
Hiện tại bệnh nhân đang ở ngày thứ 7 của bệnh, qua thăm khám phát hiện tại vị tríddáy ngách hành lang tương ứng vùng R31-R41 có khối sưng, nề đỏ, KT ~ 1,5*2cm, không có lỗ rò. Sờ mềm, ấn đau, có chảy dịch mủ màu trắng đục nên em chẩn đoán giai đoạn viêm mủ ở bệnh nhân này
3. Chẩn đoán nguyên nhân: Do nhiễm khuẩn từ mô nha chu
- Khám thấy niêm mạc lợi vùng răng R33- R43 sưng nề, đỏ, đường viền lợi gồ cuộn, nhú lợi tù. Không có lỗ rò. Ngoài ra, bệnh nhân có tụt lợi ở tất cả các vị trí răng trên cung hàm
- Trên phim Panorama: Hình ảnh tiêu xương ngang tại tất cả các vị trí của răng
=> Bệnh nhân bị bệnh nha chu: Viêm quanh răng mạn tính. Vi khuẩn gây bệnh từ  mô nha chu bị viêm xâm nhập vào trong xương hàm. Sau đó, vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng khu trú sẽ làm phá hủy lớp màng xương và lan đến gây nhiễm trùng ở các lớp mô mềm ở vùng mặt.
4. Chẩn đoán biến chứng:
        Hiện tại không có biến chứng gì
5. Bệnh kèm theo: COPD, THA Vì:
- Bệnh nhân có tiền sử phát hiện mắc COPD năm 2018, THA năm 2016, hiện đang dùng thuốc đều đặn theo sổ ngoại trú.
- Thăm khám ghi nhân huyết áp lúc nhập viện của BN là 180/90mmHg và lúc nhập khoa là 160/90mmHg nên em chẩn đoán THA trên BN này

6. Kết luận chẩn đoán
     Viêm mô tế bào thể cấp giai đoạn viêm mủ vùng cằm trái do nhiễm khuẩn từ mô nha chu
      COPD, THA
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
  - Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, kháng sinh phổ rộng.
- Tư vấn và hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách
- Theo dõi công thức máu để đề phòng nhiễm khuẩn huyết
- Nâng cao thể trạng, tăng sức đề kháng
2. Điều trị cụ thể
- Chế độ thuốc:
  • Cefalothin (Tenafothin 1000) [1g]  * 2 lọ
           Tiêm TM ngày 2 lần, lần 2 lọ, 9h-15h
  •Methylprednisolone (Solu-medrol) [40mg] *1lọ
           Tiêm TM ngày 1 lần, lần 1 lọ 8h
   • Paracetamol 500mg * 04 viên
             Uống 2 viên/lần, ngày 2 lần, 9h-15h
- Chế độ dinh dưỡng: TM01 - Cơm
     Thay đổi lối sống: tập thể dục, ăn chế độ ít muối <3g/ngày
- Chế độ chăm sóc: Chăm sóc cấp III
X. TIÊN LƯỢNG
Tự chém nha
XI. DỰ PHÒNG
Như trên

Mất các răng:
Cung I: R15,R16,R18
Cung II: R28
Cung III: R31,R32,R33,R36,R37,R38
Cung IV: R41,R47,R48

- Đồng thời, em chỉ định hội chẩn khoa Nội Thận Tiết Niệu do bệnh nhân có CLS định lượng ure, creatinin tăng cao so với mức bình thường