Nha chu 2: Viêm lợi
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi: 22 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: *******
Địa chỉ liên hệ: ****
Vào viện hồi: 8h00 ngày 09/11/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Chảy máu lợi khi chải răng
III. BỆNH SỬ:
Theo lời bệnh nhân kể lại, khoảng 1 tháng tới nay, bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện chảy máu lợi khi chải răng, bệnh nhân không nhớ rõ tần suất, số lượng, không xác định được khu vực chảy máu. Sau khi súc miệng bằng nước sinh hoạt thường ngày, máu tự cầm được. Ngoài ra, bệnh nhân không đau nhức răng, không ê buốt khi ăn đồ ăn nóng lạnh, toàn thân không sốt. Ở nhà, bệnh nhân chưa điều trị gì.
Nay bệnh nhân sắp xếp được thời gian nên đến BVT ĐHYD TN khám và điều trị.
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
· Tiền sử bệnh toàn thân
- Nội khoa: Không phát hiện gì bất thường
- Ngoại khoa: Không phát hiện gì bất thường
- Không có tiền sử dị ứng với thuốc hay thức ăn, đồ uống gì
- Hiện tại không sử dụng thuốc để điều trị bệnh lý gì
* Thói quen vệ sinh răng miệng
- Chải răng:
+ 2 lần/ ngày (trước khi đi ngủ buổi tối và sau khi thức dậy buổi sáng)
+ 2ph/ mỗi lần đánh răng
+ Cách thức: BN chải răng ngang khoảng 18 năm, đến 4 năm gần đây thì chuyển sang chải răng kiểu xoay tròn, chải cả 3 mặt ở tất cả các răng.
+ Bàn chải: P/s lông mềm, thay bàn chải khi thấy có xơ cứng (tần suất thay bàn chải khoảng 4 tháng/lần.)
+ BN dùng mặt sau của bàn chải để vệ sinh lưỡi lưỡi.
- BN không sử dụng nước súc miệng, chỉ tơ nha khoa.
- BN không khám răng định kỳ.
- Lần khám răng và lấy cao răng gần đây nhất là khoảng 7 tháng trước,
* Thói quen sinh hoạt
- BN có thói quen ăn đồ ăn vặt ngoài bữa chính. Thích ăn đồ ăn chua, cay, ngọt và thường xuyên ăn đêm.
- Đồ uống:
+ BN thỉnh thoảng uống nước ngọt có gas: Khoảng 1-2 chai 500ml/tuần
+ Không sd rượu bia
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
* Thói quen xấu:
- BN có thói quen thở miệng khi ngủ.
- BN không có thói quen nghiến răng.
- Không có thói quen cắn ống hút/cắn vật cứng
* Tiền sử bệnh răng miệng
- Phát hiện sâu răng 02 răng hàm lớn hàm dưới (cả 2 bên phải và trái) từ lần khám răng vào 6 tháng trước, trong đó răng hàm lớn hàm dưới bên phải (R46) đã được hàn phục hồi bằng GIC.
- Trước đây bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt, ngã khi đứng trên ghế cao, sau ngã bệnh nhân phát hiện chiều dài răng cửa bên bên phải ngắn hơn so với trước đó. Từ đó đến nay kích thước răng này không thay đổi. Đồng thời bệnh nhân không cảm thấy đau nhức hay ê buốt gì tại răng này
3. Tiền sử sản phụ khoa
Không phát hiện gì bất thường
4. Tiền sử gia đình
- Trong gđ không ai mắc bệnh như BN
- Trong gđ k ai mắc bệnh di truyền
- Trong gđ không ai mắc bệnh lây nhiễm, truyền nhiễm gì
- Ngoài ra không phát hiện gì bất thường
5. Tiền sử vật chất-kinh tế- tinh thần
- Kinh tế gđ ổn định
- Bệnh nhân an tâm điều trị
- Stress: Không
- Không mắc các bệnh lý tâm thần gì trước đây
V. KHÁM HIỆN TẠI
( Khám hồi 08h00 ngày 09/11/2023)
A.Khám toàn thân.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạc hồng
- Thể trạng gầy, BMI=17,4
Chiều cao 157cm
Cân nặng 43kg
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tình trang lông – tóc – móng:
Chưa phát hiện gì bất thường
- Chỉ số sinh tồn:
+ Mạch: 82 l/ph + Huyết áp: 110/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37°C + Nhịp thở: 20 l/ph
B. Khám chuyên khoa răng-hàm-mặt
1. Khám ngoài mặt
- Hình dáng khuôn mặt: hình oval
- Mặt cân xứng qua đường giữa, ba tầng mặt tương đối đều nhau
- Da: Màu sắc da bình thường, không có khối sưng hay u cục, vết sẹo mổ cũ.
- Rãnh mũi má rõ
- Hạch sau tai, hạch mang tai, hạch dưới hàm, hạch dọc cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn: Không sờ thấy.
- Trương lực cơ cắn 2 bên: bình thường
- Tuyến mang tai không sung, ấn không đau
- Khám khớp TDH:
+ Khớp TD hàm chuyển động trơn tru, chuyển động 2 bên đều nhau
+ Vị trí tĩnh: Lồi cầu nằm trong ổ khớp, ấn không đau, không sưng
+ Vị trí động: Cử động lồi cầu trơn tru, không có tiếng kêu bất thường
+ Vận động đưa hàm sang bên, ra trước, lui sau: Bình thường
- Đường há miệng là 1 đường thẳng.
- Bệnh nhân có độ há tối đa bình thường: Há miệng tối đa được 3 khoát ngón tay của bệnh nhân
2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm
- Khám môi: Môi mềm, màu hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh môi bám đúng vị trí
- Khám má: Má không có vết trợt loét, niêm mạc má hồng nhạt, hơi ướt
- Lưỡi
+ Hình dáng, kích thước, cử động của lưỡi bình thường
+ Niêm mạc lưỡi hồng hào, không có vết loét, không có khối u bất thường
+ Phanh lưỡi bám đúng vị trí
- Khám sàn miệng: Niêm mạc sàn miệng màu hồng, hơi ướt, không u cục, trợt loét
- Lỗ đổ của các ống tuyến nước bọt (Stenon, Wharton): ở vị trí bình thường, niêm mạc ống tuyến không sưng nề, chảy dịch bình thường (dịch trong)
- Khám mô mềm khác: Khẩu cái, lươi,gà, hầu họng bình thường
b, Khám khớp cắn
- Khớp cắn theo Angle: Loại II
- Độ cắn chìa: 4mm
- Độ cắn phủ: 6mm
- (Đường cong Spee và đường cong Wilson: Bình thường)
c, Khám mô cứng
- Số lượng răng: 32 (đã mọc R18,R28,R38,R48: R48 đang mọc lộ ¼ thân răng về phía gần)
- Hình thái cung răng: Cung răng hình chữ U cả 2 hàm
- Răng mọc lệch lạc: 34, 33, 32, 31, 21, 22, 23
- R11,21 đứng thưa nhau
- Các tổn thương đã có:
+ Thiểu sản men răng
+ Sâu răng: 36, 37,38
R36: Mắc thám trâm tại vị trí dọc theo rãnh răng mặt ngoài R36 và tại vị trí hố, rãnh ở mặt nhai của răng. Tổn thương sâu răng có đáy màu vàng nâu. Răng không đổi màu, gõ không đau
R37: Tổn thương sâu răng tại mặt nhai của răng, màu vàng nâu, đáy mềm. Răng không lung lay, gõ không đau
R38: Răng mọc thẳng trục, có tổn thương sâu răng ở hố rãnh tại mặt nhai, màu nâu đen, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn. Răng không lung lay, không đổi màu
+ Mòn răng: 33, 23
R23, R33: Tổn thương mòn răng tại rìa cắn, có lộ ngà răng, diện mòn phẳng, hơi lõm tại vị trí trung tâm rìa cắn
+ Gãy vỡ răng R12: Tổn thương mất khoảng ¼ ngang thân răng về phía rìa cắn, bờ mép tổn thương nham nhở, răng không lung lay, không đổi màu răng
+ R46: Mối hàn tại mặt nhai và mặt ngoài của răng: màu trắng, không có hiện tượng sâu thứ phát hay miếng hàn lung lay, bị bật ra ngoài,...Răng không đổi màu, không lung lay răng
- Ngoài ra, không phát hiện gì bất thường
d, Khám tổ chức quanh răng (mô nha chu)
Chia cung răng thành 6 vùng lục phân
* Vùng lục phân thứ 1
- Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng sẫm, bề mặt lợi bóng láng, mật độ kém săn chắc. Đường viền lợi đỏ.
Mặt trong: Lợi màu hồng sẫm, nhú lợi hình tháp, mật độ lợi săn chắc, đàn hồi.
- Có chảy máu sau thăn khám tại mặt trong R14
- Cao răng-cặn bám
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 1
+ Mặt trong: Cao răng độ 2, cặn bám độ 2, có cao răng dưới lợi.
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Vùng lục phân thứ 2
- Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng nhạt, bề mặt lợi bóng láng, mất lấm tấm da cam, mật độ kém săn chắc. Đường viền lợi đỏ, gồ cuộn
Mặt trong: Lợi màu hồng, nhú lợi hình tháp, đường viền lợi gồ cuộn.
- Có chảy máu sau thăm khám tại mặt ngoài R12, R13
- Cặn bám - cao răng:
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 0
+ Mặt trong: Cao răng độ 1, cặn bám độ 0 (R11,R12,R13: Cặn bám độ 1)
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Vùng lục phân thứ 3
- Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng, bề mặt lợi bóng, mật độ kém săn chắc. Đường viền lợi đỏ.
Mặt trong: Lợi màu hồng nhạt, nhú lợi tù tại vùng răng hàm lớn, đường viền lợi đỏ, gồ cuộn
- Có chảy máu sau thăm khám tại mặt trong R26, R27 và mặt ngoài R24
- Cặn bám - cao răng:
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 1
+ Mặt trong: Cao răng độ 2, cặn bám độ 1, có cao răng dưới lợi
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Vùng lục phân thứ 4
- Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng, bề mặt bóng. Nhú lợi tù, mật độ lợi kém săn chắc, đường viền lợi đỏ, không gồ cuộn
Mặt trong: Lợi màu hồng nhạt, nhú lợi tù, đường viền lợi đỏ.
- Không chảy máu sau thăm khám
- Cặn bám - cao răng:
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 1
+ Mặt trong: Cao răng độ 2, cặn bám độ 1, có cao răng dưới lợi
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Vùng lục phân thứ 5
Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng, bề mặt bóng. Nhú lợi tù, căng phồng, mật độ kém săn chắc, bị lõm khi thổi hơi đường viền lợi đỏ, gồ cuộn. Có tụt lợi tại R31,R32, R33
Mặt trong: Lợi màu hồng nhạt, nhú lợi tù, căng phồng, đường viền lợi đỏ.
- Có chảy máu sau thăm khám tại mặt ngoài R31,R32, R41, R42 và mặt trong R31, R32, R33, R43
- Cặn bám - cao răng:
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 0
+ Mặt trong: Cao răng độ 2, cặn bám độ 0, có cao răng dưới lợi
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Vùng lục phân thứ 6
- Khám lợi:
Mặt ngoài: Lợi màu hồng nhạt, bề mặt bóng. R44,45 đường viền lợi đỏ, nhú lợi tù, mật độ lợi kém săn chắc Các răng còn lại: đường viền lợi đỏ, mật độ kém săn chắc.
Mặt trong: Lợi màu hồng nhạt, nhú lợi hình tháp, đường viền lợi đỏ, không gồ cuộn, mật độ lợi săn chắc.
- Không chảy máu sau thăm khám
- Cặn bám - cao răng:
+ Mặt ngoài: Cao răng độ 1, cặn bám độ 1
+ Mặt trong: Cao răng độ 2, cặn bám độ 1, có cao răng dưới lợi
- Không có răng lung lay bệnh lý
* Phân tích đồ hình nha chu
- Bệnh nhân có 32 răng hiện diện trên cung hàm
- Tất cả các răng trên cung hàm không có lung lay răng bệnh lý
- Không có tổn thương chẽ răng
- Hầu hết chảy máu lợi tại các răng cửa: mặt ngoài R12,R13, R31, R32, R33, R43 và mặt trong R31, R32, R41, R42. Ngoài ra có chảy máu lợi tại mặt trong R26, R27 và mặt ngoài R24.
- Đường viền lợi của các răng đều nằm ngang hoặc trên mức cổ răng giải phẫu.
- Không có túi lợi bệnh lý: Tất cả các răng có PD trong giới hạn bình thường.
- Mức độ mất bám dính: Hầu hết các răng có mất bám dính mức độ nhẹ.
3. Khám các cơ quan khác
a, Tim mạch
- Tim nhịp đều, T1,T2 rõ
- Không có tiếng tim bệnh lý
b, Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên trước sau cân đối bình thường
- Không có sự co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi thông khí được, không có rales
c, Tiêu hóa
- Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không sờ thấy
d, Tiết niệu
- Hố thận 2 bên không sưng nóng đỏ
- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận âm tính
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa BN không đau
e, Thần kinh
- Không liệt thần kinh khu trú
- 12 đôi dây TK sọ não bình thường
- Dấu hiệu màng não âm tính
f, Cơ xương khớp
- Cơ không teo nhão
- Xương thẳng trục
- Khớp không sưng, nóng, đỏ, đau
VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ, 22 tuổi, vào viện hồi 8h00 ngày 09/11/2023 với lý do: Chảy máu lợi sau chải răng. Qua thăm khám, hỏi bệnh, thấy nổi bật một số triệu chứng chính sau:
- Cơ năng
- Toàn thân
- Thực thể
- Đồ hình nha chu
- Tiền sử
Qua trên em sơ bộ chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh ở răng và vùng quanh răng. Cụ thể là viêm lợi, sâu răng và mòn răng.v.v
VII. CLS
1. Yêu cầu CLS
Đề nghị: Chụp phim panaroma để khảo sát tình trạng răng, vùng quanh răng và theo dõi R48 đang mọc
2. CLS đã có: Chưa có kết quả
VIII. CHẨN ĐOÁN
- CĐXĐ
Viêm lợi mạn tính toàn thể mức độ trung bình
Sâu răng tiến triển R36, R37, R38. Thiểu sản men răng
Mòn răng R23, R33
Gãy men răng R12
Vì:
a, Viêm lợi mạn tính toàn thể nức độ trung bình do vi khuẩn ở mảng bám
* Viêm lợi vì:
- Cơ năng: Chảy máu lợi khi chải răng
- Toàn thân: Không có biểu hiện gì đặc biệt
- Thực thể:
+ Lợi: Lợi màu hồng, bề mặt bóng. Nhú lợi tù, căng phồng, mật độ kém săn chắc, đường viền lợi đỏ, gồ cuộn tại hầu hết các vị trí của răng ( cả mặt ngoài và mặt trong)
Có tụt lợi tại R31,R32, R33
+ Có chảy máu lợi sau thăm khám: Hầu hết chảy máu lợi tại các răng cửa: mặt ngoài R12,R13, R31, R32, R33, R43 và mặt trong R31, R32, R41, R42. Ngoài ra có chảy máu lợi tại mặt trong R26, R27 và mặt ngoài R24.
+ Không có túi lợi bệnh lý
+ Hầu hết các răng mất bám dính mức độ nhẹ
- Mạn tính vì:
Bệnh nhân bị chảy máu lợi khi chải răng từ 1 tháng trước
- Toàn thể vì:
Thăm khám thấy cả 6 vùng lục phân đều có biểu hiện viêm => Lớn hơn 30% vị trí
- Mức độ trung bình vì:
+ Lợi màu hồng, bề mặt bóng. Nhú lợi tù, căng phồng, mật độ kém săn chắc, đường viền lợi đỏ, gồ cuộn tại hầu hết các vị trí của răng ( cả mặt ngoài và mặt trong)
+ Có chảy máu sau thăm khám: Hầu hết chảy máu lợi tại các răng cửa: mặt ngoài R12,R13, R31, R32, R33, R43 và mặt trong R31, R32, R41, R42. Ngoài ra có chảy máu lợi tại mặt trong R26, R27 và mặt ngoài R24.
=> Dựa theo phân loại các mức độ tình trạng lợi theo chỉ số GI, bệnh nhân có lợi viêm trung bình
- Do vi khuẩn ở mảng bám vì:
Khám thấy có cao răng- cặn bám trên tất cả các mặt của răng:
Cao răng độ 1 ( Mặt trong các vùng lục phân 1,3,4,5,6 cao răng độ 2)
Cặn bám độ 1
b, Sâu răng: R36, R37, R38
R36: Mắc thám trâm tại vị trí dọc theo rãnh răng mặt ngoài R36 và tại vị trí hố, rãnh ở mặt nhai của răng. Tổn thương sâu răng có đáy màu vàng nâu. Răng không đổi màu, gõ không đau
R37: Tổn thương sâu răng tại mặt nhai của răng, màu vàng nâu, đáy mềm. Răng không lung lay, gõ không đau
R38: Răng mọc thẳng trục, có tổn thương sâu răng ở hố rãnh tại mặt nhai, màu nâu đen, đáy nhiều ngà mềm, ngà mủn. Răng không lung lay, không đổi màu răng
c, Mòn răng- răng R23, R33: Vì
R23, R33: Tổn thương mòn răng tại rìa cắn, có lộ ngà răng, diện mòn phẳng, hơi lõm tại vị trí trung tâm rìa cắn
d, Gãy vỡ men răng R12 do tai nạn sinh hoạt
R12: Tổn thương mất khoảng ¼ ngang thân răng về phía rìa cắn, bờ mép tổn thương nham nhở, răng không lung lay, không đổi màu răng
2. Chẩn đoán yếu tố nguy cơ
- Bệnh nhân có thói quen thở miệng khi ngủ
- Bệnh nhân không có thói quen khám răng, lấy cao răng định kì
- Có thói quen xấu trong sinh hoạt:
+ BN có thói quen ăn đồ ăn vặt ngoài bữa chính. Thích ăn đồ ăn chua, cay, ngọt và thường xuyên ăn đêm
+ BN thỉnh thoảng uống nước ngọt có gas: Khoảng 1-2 chai 500ml/tuần
- Các răng lệch lạc, khấp khểnh: 34, 33, 32, 31, 21, 22, 23
- Khớp cắn theo Angle loại II
3. Chẩn đoán biến chứng
Hiện tại không có biến chứng gì
4. Kết luận chẩn đoán
Viêm lợi mạn tính toàn thể mức độ trung bình do VK trên mảng bám
Sâu R36, R37, R38
Mòn răng R23,33
Gãy vỡ men răng R12 do TNSH
IX. ĐIỀU TRỊ
1.Mục tiêu điều trị
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị, dự phòng biến chứng
- Loại bỏ tác nhân gây bệnh
- Chống viêm tại chỗ
- Nâng cao thể trạng
2. Hướng điều trị: Lấy cao răng và hướng dẫn VSRM
3.Kế hoạch điều trị
Viết như lập KH điều trị ^^
X. TIÊN LƯỢNG
Tốt
XI. DỰ PHÒNG
- Vệ sinh răng miệng đúng phương pháp: Chải răng sau khi ăn, dùng các biện pháp cơ học khác để làm sạch bề mặt răng, nhất là vùng khe giữa hai răng bằng chỉ tơ nha khoa, tăm nước.
- Duy trì chế độ dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý để tăng sức đề kháng.
- Khám răng định kỳ: Nên 6 tháng khám kiểm tra định kỳ để phát hiên sớm các bệnh răng miệng và loại trừ cao răng, mảng bám răng.
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top