Bệnh học miệng 2: Viêm hạch cấp tính vùng góc hàm trái
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Trần Kim Ngân
Tuổi: 10 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ: ******
Địa chỉ liên lạc: ******
Vào viện hồi: 10h19ph ngày 28/09/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Sưng đau vùng góc hàm trái được chuyển tuyến
III. BỆNH SỬ
Theo lời người nhà bệnh nhân kể lại, cách lúc vào viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân đi bấm khuyên 2 bên tai và mua hoa tai ở chợ về đeo. Sau đấy vài ngày, tại vị trí lỗ xỏ khuyên bên trái sưng, đỏ, có chảy dịch, được bôi tetracylin nhưng không đỡ. Sau đó bệnh nhân xuất hiện khối sưng vùng mang tai trái, kích thước ban đầu khoảng 3*3 cm, sưng to dần theo thời gian, lan ra góc hàm trái, bình thường không đau,ấn đau nhẹ. Kèm theo đó bệnh nhân thỉnh thoảng có sốt nhẹ. Bệnh nhân được người nhà đưa đến phòng khám tư khám, và được kê thuốc: kháng sinh, chống viêm (Amoxicilin, Alpha choay) nhưng không đỡ.
Nay, kích thước khối sưng ngày càng lớn, kèm theo có đau nhức và sốt, nuốt không vướng. Bệnh nhân được người nhà đưa đến Trung tâm Y tế TP Thái Nguyên khám, được khám, chỉ định làm cận lâm sàng và được chẩn đoán là: TD áp xe tuyến nước bọt mang tai trái/ TD hạch viêm vùng cổ trái. Sau đó, bệnh nhân được chỉ định chuyển BV TW Thái Nguyên điều trị tiếp.
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Tiền sử bệnh toàn thân
- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Ngoại: Chưa phát hiện gì bất thường
- Không có tiền sử dị ứng
- Hiện tại không sử dụng thuốc gì
b, Tiền sử RHM
* Tiền sử bệnh răng miệng
- Không có tiền sử chấn thương hàm mặt
- Ngoài ra không phát hiện gì bất thường
* Tiền sử vệ sinh răng miệng
- Bệnh nhân đánh răng 2 lần/ngày, buổi sáng sau khi thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, động tác chải răng ngang dọc kết hợp, thời gian mỗi lần chải 2-ph
- Không sử dụng các sản phẩm hỗ trợ (chỉ tơ nha khoa, nước súc miệng, tăm nước,...)
- Đi khám nha khoa vào những lần răng sữa lung lay cần nhổ.
* Thói quen sinh hoạt
-Có thói quen ăn vặt, ăn đồ ăn ngọt 3-4 lần/ngày.
- Thỉnh thoảng uống nước có gas
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
* Thói quen xấu
- Không có thói quen nghiến răng, thở miệng
- Không có thói quen cắn ống hút, vật cứng
2. Tiền sử sản phụ khoa
Không phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện gì bất thươngg
4. Tiền sử kinh tế, vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định. Bệnh nhân có thẻ BHYT
- Bệnh nhân an tâm điều trị
- Bệnh nhân không mắc các bệnh lý tâm thân gì trước đây
V. KHÁM HIỆN TẠI
( Khám hồi 10h25ph ngày 28/09/2023)
A. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc hồng
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Sờ thấy hạch nhỏ vùng cổ 2 bên OR không sờ thấy hạch ngoại vi?
- Lông, tóc, móng bình thường
- Chiều cao: 130cm
Cân nặng: 30kg
- Chỉ số sinh tồn:
Mạch: 90 lần/ph Huyết áp: TE
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 21 lần/ph
B. Khám chuyên khoa RHM
1. Khám ngoài mặt
- Mặt mất cân đối 2 bên qua đường giữa, 3 tầng mặt cân đối đều nhau
- Khối sưng vùng mang tai - góc hàm trái, kích thước 5*3 cm. Màu sắc da tương ứng vị trí khối sưng màu đỏ hồng, sờ ấm nóng, mật độ đều,cứng, ranh giới rõ, ấn đau.
- Rãnh mũi má rõ
- Ngoài mặt không sưng nề bầm tím, không có u cục, sẹo cũ
- Khám vùng hạch dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy
- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ.
- Không có dấu hiệu liệt mặt hay tê bì bất thường vùng mặt.
- Khớp TDH:
+ Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng, không đau
+ Vận động trượt hàm ra trước, sang bên bình thường
+ Lồi cầu 2 bên chuyển động cân đối, không sưng, nề, đỏ, không có tiếng kêu tại khớp
- Đường há ngậm miệng là đường thẳng, biên độ há miệng tối đa bình thường (ba khoát ngón tay của bệnh nhân)
2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm
- Môi: Niêm mạc môi hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh môi bám đúng vị trí.
- Má: Niêm mạc má hồng nhạt, không có u cục, trợt loét. Phanh má bám đúng vị trí. Niêm mạc má tương ứng vị trí khối sưng bình thường, không có lỗ rò, không chảy dịch, chảy mủ.
- Vị trí lỗ đổ ra của ống tuyến nước bọt:
+ lỗ ống Stenon: ở vị trí bình thường, nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
+ lỗ ống Wharton: ở vị trí bình thường, không nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
- Khám lưỡi: cử động linh hoạt, gai lưỡi đều, không có vết trợt loét, phanh lưỡi bám đúng vị trí.
- Sàn miệng: Niêm mạc sàn miệng hồng nhạt, không có vết trợt loét, u cục.
- Khám mô mềm khác: Khẩu cái, lưỡi gà, hầu họng bình thường
b, Khám răng và vùng quanh răng
● Khám răng
- Hình dạng cung răng: parabol
- Màu sắc men răng: Bình thường
- Bộ răng hỗn hợp: 24 răng. Đã thay 8 răng cửa giữa và cửa bên, 3 răng nanh ở 2 hàm( R11, R12, R13, R21, R22, R31, R32, R33, R41,R42,R43). Đang mọc R23. Mọc đủ 4 răng số 6 hàm trên và hàm dưới. Còn lại là răng sữa.
- R65 lung lay độ 2, sâu mặt nhai, mặt bên, tổn thương sâu răng có màu đen, khám thấy nhiều ngà mềm, ngà mủn
- Tương quan khớp cắn:
+ Khớp cắn tương quan răng hàm vĩnh viễn: Loại 1
● Khám vùng quanh răng
– Khám lợi: Lợi màu hồng nhạt, săn chắc, nhú lợi hình tháp, đường viền lợi không gồ cuộn
– Cao răng - cặn bám:
+ Cao răng: độ 1
+ Cặn bám: độ 2
C. Khám các cơ quan khác
Hiện không phát hiện các bệnh lí nội ngoại khoa đặc biệt liên quan đến chuyên khoa RHM.
VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ, 10 tuổi, vào viện hồi 10h19 ngày 28/09/2023 với lý do: Sưng đau vùng góc hàm trái chuyển tuyến.
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án, thấy nổi bật một số triệu chứng chính sau:
– Cơ năng:
Bệnh diễn biến khoảng 1 tháng nay, khởi phát với triệu chứng: Vị trí lỗ khuyên bên trái sưng, đỏ, có chảy dịch, bôi tetracylin không đỡ. Xuất hiện khối sưng vùng mang tai trái
+ Khối sưng vùng mang tai tiến triển to dần theo thời gian, KT khối sưng ban đầu khoảng 3*3cm, ấn đau nhẹ. Sưng lan ra góc hàm trái, to dần theo thời gian, đau nhức, nuốt không vướng
+ Thỉnh thoảng có sốt nhẹ.
+ Bệnh nhân uống kháng sinh, chống viêm (Amoxicilin, Alpha Choay) nhưng không đỡ.
a, Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Sờ thấy hạch nhỏ vùng cổ trái
- Các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường
b, Thực thể:
* Ngoài mặt:
– Mất cân xứng 2 bên qua đường giữa
– Khối sưng vùng mang tai - góc hàm trái, kích thước 5*3cm. Màu sắc da tương ứng vị trí khối sưng màu đỏ hồng, sờ ấm nóng, mật độ đều,cứng, ranh giới rõ, ấn đau.
– Vùng da tương ứng với các tuyến nước bọt dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ.
– Khám vùng hạch dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy.
* Trong miệng:
- Vị trí lỗ đổ ra của ống tuyến nước bọt:
+ lỗ ống Stenon: ở vị trí bình thường, nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
+ lỗ ống Wharton: ở vị trí bình thường, không nề đỏ, vuốt chảy dịch trong
- Các mô mềm khác: Không phát hiện gì bất thường
- Màu sắc men răng: Bình thường
- Bộ răng hỗn hợp: 24 răng. Đã thay 8 răng cửa giữa và cửa bên, 4 răng nanh ở 2 hàm( R11, R12, R13, R21, R22, R23, R31, R32, R33, R41,R42,R43). Mọc đủ 4 răng số 6 hàm trên và hàm dưới. Còn lại là răng sữa.
- R65 lung lay độ 2, sâu mặt nhai, mặt bên, tổn thương sâu răng có màu đen, khám thấy nhiều ngà mềm, ngà mủn
- Cao răng - cặn bám:
+ Cao răng độ 1
+ Cặn bám độ 2
* Các cơ quan khác: Không phát hiện gì bất thường
– Tiền sử: Không phát hiện gì bất thường
=> Qua trên, em sơ bộ chẩn đoán bệnh nhân bị viêm hạch cấp tính
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu CLS
** Cận lâm sàng thường quy
–Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- Định nhóm máu ABO, Rh(D)
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện tim thường
- X quang ngực thẳng
- Các xét nghiệm đông máu
** Cận lâm sàng chẩn đoán
- Siêu âm phần mềm vùng góc hàm trái
- Chụp CLVT hàm mặt có tiêm thuốc cản quang
- Chụp phim cận chóp R65
2. CLS đã có
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Dòng hồng cầu
RBC: 4,82 T/l BT
HGB: 137 g/L BT
HCT: 41% BT
MCV: 85,1 fL BT
MCH: 28,4 pg BT
MCHC: 334 g/L BT
RDW: 12,9 %CV BT
- Dòng bạch cầu
WBC: 15,6 G/l Tăng
NE%: 69,7 % Tăng
LYM%: 22,6 % Giảm
MO%: 6,8% BT
EO%: 0,6% Giảm
BA%: 0,3% BT
- Dòng tiểu cầu:
PLT: 456 G/l Tăng
● Sinh hóa máu:
Glucose: 6,62 mmol/l Tăng nhẹ
Ure: 4,8 mmol/l BT
Creatinin: 50,92 umol/l Giảm
GPT: 16,8 U/I BT
GOT: 26,49 U/I BT
● Siêu âm phần mềm:
Vùng góc hàm bên trái có cấu trúc hỗn hợp âm, KT 13*26mm
=> KL: Hình ảnh theo dõi hạch viêm vùng góc hàm trái
● Chụp CLVT hàm mặt có tiêm thuốc cản quang
- Tuyến nước bọt mang tai trái có hình ảnh tăng kích thước, bên trong có ổ tổn thương dạng dịch, KT khoảng 9*6mm. Sau tiêm ngấm thuốc vùng vỏ kèm theo thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh tuyến. Các ống tuyến không giãn, không thấy hình ảnh sỏi cản quang.
- Vùng cổ và góc hàm 2 bên có cấu trúc hạch nhỏ, KT khoảng 8*6mm, bờ đều rõ
=> KL: Hình ảnh nghĩ nhiều đến áp xe tuyến nước bọt mang tai trái.
Hạch viêm lành tính vùng cổ và góc hàm 2 bên
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Viêm hạch vùng góc hàm trái cấp tính
Vì:
- Cơ năng
- Toàn thân
- Thực thể
- CLS
2. Chẩn đoán bệnh kèm theo
Không
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Do nhiễm khuẩn cấp tính vùng tai trái
4. Chẩn đoán biến chứng
Không
5. Kết luận chẩn đoán
Viêm hạch cấp tính vùng góc hàm trái do nhiễm khuẩn vùng tai trái
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị, dự phòng biến chứng
2. Điều trị cụ thể
- Dùng thuốc kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng
- Dùng chống viêm, giảm đau để giảm triệu chứng đau và sưng nề
* Chế độ thuốc
Cefamandol (Tenadol) [1g] x 7 Lo
- Tiêm TM ngày 2 lần, lần 1/2 lọ, lúc 9h-15h
Methyl prednisolon (Solu-Medrol) [40mg] x 07 lọ
Tiêm TM ngày 1 lần, lần 1 lọ, lúc 9h
Paracetamol [500mg] x 2 Viên
- Uống ngày 2 lần, lần 1 Viên lúc 9h-15h
* Chế độ chăm sóc, dinh dưỡng.
X. TIÊN LƯỢNG
Tốt
XI. DỰ PHÒNG
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top