I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Chu Văn Kim
Tuổi:71 Giới: Nam Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ:****
Địa chỉ liên lạc: ****
Vào viện hồi: 8h15 ngày 26/10)2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Ho, đau rát họng
III. BỆNH SỬ
Theo lời bệnh nhân kể lại, cách lúc vào viện khoảng 3 tuần bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cảm giác ngứa, đau, khô rát ở trong họng. Đau tăng lên khi nuốt, đau không lan. Triệu chứng này xuất hiện rõ nhất vào buổi sáng khi bệnh nhân mới thức dậy. Kèm theo đó thỉnh thoảng bệnh nhân có ho khan. Khi ho, cảm giác đau rát họng càng rõ rệt.
Ở nhà bệnh nhân đi mua thuốc ngoài quầy thuốc, uống kháng sinh nhưng không đỡ (bệnh nhân không nhớ rõ loại). Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không khó thở, không tức ngực, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. Đại tiểu tiện bình thường. Nay, bệnh nhân thấy tình trạng ho, đau rát họng ngày càng tăng. Lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của mình, sáng ngày 26/10, bn cùng con đến viện TW TN khám và điều trị.
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Nội khoa:
      Viêm niêm mạc dạ dày khoảng 20 năm trước
- Ngoại khoa: Hiện không phát hiện gì bất thường
- Không có tiền sử dị ứng
- Hiện không sử dụng thuốc để điều trị bệnh lí gì
- Thói quen: Hút thuốc lá đã lâu( BN không nhớ rõ thời gian), uống rượu không thường xuyên.
2. Tiền sử gia đình
     Hiện không phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử xung quanh
     Hiện không phát hiện gì bất thường
4 Tiền sử kinh tế - vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định. BN có thẻ BHYT
- BN an tâm điều trị, phối hợp tốt với y lệnh bs
- K có tiền sử bệnh lí tâm thần gì trc đây
V. KHÁM HIỆN TẠI
( Khám hồi 9h30 ngày 26/10/2023)
A. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông, tóc, móng bình thường
- Chỉ số sinh tồn: Trong giới hạn bình thường
      Mạch: 82 l/ph     Huyết áp: 130/80 mmHg
  Nhiệt độ: 36.8 °C     Nhịp thở: 20 l/ph
B. Khám chuyên khoa Tai - Mũi - Họng
1. Khám mũi
**Khám ngoài
- Sống mũi thẳng: Vách ngăn thẳng, cuống mũi không phì đại
- Rãnh mũi má rõ, da mũi không có vết rách, không có lở loét
- Ấn các điểm đau tương ứng xoang viêm bệnh nhân không đau
- Ấn điểm hố nanh, điểm Grundwald, điểm Edwing (-)
**Khám trong
- Tiền đình mũi không viêm loét, không u nhọt
- Hố mũi niêm mạc 2 bên không nề
- Các khe mũi, sàn mũi: Sàn mũi và khe giữa sạch
2. Khám tai
** Khám ngoài
- Vành tai, các gờ, hõm bình thường về hình dạng và màu sắc
- Phần ống tai ngoài khô, có ít ráy tai
- Vùng xương chũm và xung quanh tai không sưng nóng đỏ
**Khám trong
- Ông tai ngoài không có viêm loét, chảy máu
- Màng nhĩ kém sáng: tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng
3. Khám vòm
Niêm mạc hồng, nhẵn không u cục
4. Khám họng
- Vùng cổ, góc hàm 2 bên không sưng, nóng, đỏ
- Niêm mạc sung huyết, hạ họng ứ đọng dịch
- Thành bên họng, thành sau họng: .....
- Khám lưỡi: Đáy lưỡi không phù nề, không sung huyết.
5. Khám thanh quản
-

Hai dây thanh không u cục, khép kín khi phát âm, di động tốt
6. Khám hạch cổ

C. Khám các cơ quan khác
1. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thờ
-

Không có tiếng tim bệnh lí
Harzer (-)
- TI,T2 đều rõ, tần số 84/ph
2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
3. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
- Gan lách không sờ thấy
4. Tiết niệu
- Hố thận 2 bên cân đối, không sưng nóng đỏ
- Dấu hiệu chạm thận, bập bệnh thận âm tính
5. Cơ xương khớp:
Chưa ghi nhận bất thường
6. Thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
- 12 đôi dây TK sọ não bình thường

VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nam 71t, vào viện hồi 8h15 ngày 26/10/2023 với lý do: Ho, đau rát họng
Qua hỏi bệnh, thăm khám, em thấy BN nổi bật một số triệu chứng chính sau
** Cơ năng:
Bệnh khởi phát khoảng 3 tuần nay, xuất hiện một cách tự nhiên với các triệu chứng:
- Ngứa, đau, khô rát ở trong họng.
- Đau tăng lên khi nuốt, đau không lan.
- Triệu chứng này xuất hiện rõ nhất vào buổi sáng khi bệnh nhân mới thức dậy. Bệnh nhân cố ho khạc dai dẳng để long đờm.
- Thỉnh thoảng bệnh nhân có vướng và đau nhẹ khi nuốt thức ăn.
- Bệnh nhân không sốt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém. Đại tiểu tiện bình thường.
** Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường
** Thực thể:
-
-
-
-

VII. CẬN LÂM SÀNG
Yêu cầu cls:
* CLS thường quy
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Đông máu cơ bản
- Sinh hóa máu: Định lượng glucose, ure, creatinin, đo hoạt độ AST, ALT, điện giải đồ
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
- Điện tim thường
- Chụp X - quang ngực thẳng
* CLS chẩn đoán
- Nội soi tai - mũi - họng
- Nội soi thực quản - dạ dày
VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng viêm họng mạn tính điều trị dai dẳng, dễ tái phát nếu không loại bỏ đựơc nguyên nhân
XI. PHÒNG BỆNH
− Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.
− Phòng hộ lao động tốt.
− Bỏ thuốc lá và rượu.
− Vệ sinh răng miệng tốt.
− Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em.
− Điều trị triệt để các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm amiđan,...