I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG PHÚC HƯNG
Tuổi: 07 tuổi
Giới: Nam
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ: ***
Địa chỉ liên lạc: ****
Vào viện hồi: 9 giờ 00 ngày 14/09/2024
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau vùng răng hàm hàm dưới bên phải
III. BỆNH SỬ
Theo lời mẹ bệnh nhi kể lại, bệnh nhi thỉnh thoảng xuất hiện đau vùng răng hàm hàm dưới bên phải khi ăn nhai, cơn đau ngắn, không liên tục, không lan, không đau về đêm. Ở nhà bệnh nhi chưa được xử trí gì. Ngoài ra, trẻ không sốt, không đau đầu.
Nay mẹ lo lắng nhiều về tình trạng bệnh của trẻ nên đưa trẻ viện khám và điều trị
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Tiền sử trước - trong - sau sinh
- Trẻ là con thứ 2 trong gia đình, có 1 chị gái và 1 em trai.
- Không mắc các dị tật bẩm sinh
b, Toàn thân
- Không có bệnh lý nội, ngoại khoa kèm theo
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Hiện tại không sử dụng thuốc gì
c, Tiền sử bệnh răng miệng
- Trước đây bệnh nhi từng xuất hiện tình trạng đau ở vùng răng hàm hàm dưới hai bên khi ăn nhai (không nhớ rõ thời gian), đau không lan, không đau về đêm. Cơn đau xuất hiện và kết thúc một cách tự nhiên.
- Không có tiền sử chấn thương.
- Chưa điều trị gì về răng miệng trước đây.
 d,Tiền sử vệ sinh răng miệng
* Thói quen vệ sinh răng miệng:
- Bệnh nhân chải răng 1 lần/ngày vào buổi sáng, động tác ngang dọc đan xen, không chải lưỡi, thời gian khoảng 1 phút.
- Không sử dụng các sản phẩm hỗ trợ (chỉ tơ nha khoa, tăm nước,...)
- Không khám răng, không lấy cao răng định kì
* Thói quen sinh hoạt
- Bệnh nhân uống sữa 3 lần/ngày vào sáng, trưa và tối trước khi đi ngủ.
- Không súc miệng sau khi uống sữa
- Ngày trẻ ăn thức ăn chứa nhiều đường khoảng 3-4 lần.
- Trẻ có thói quen mút tay đến 2 tuổi
2. Tiền sử gia đình
Chưa phát hiện gì bất thường
3. Tiền sử xung quanh
Hiện chưa phát hiện gì bất thường
4. Tiền sử kinh tế, vật chất, tinh thần
- Kinh tế gia đình ổn định
- Bố mẹ và trẻ hiểu, hợp tác trong quá trình điều trị
V. KHÁM HIỆN TẠI
   Hồi 9h00 ngày 14/09/2024
A. Khám toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da không xanh, niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Lông, tóc, móng bình thường

Chỉ số sinh tồn: Trong giới hạn bình thường

Cân nặng: 34kg

 Chiều cao: 136cm

B. Khám chuyên khoa RHM

 1. Khám ngoài mặt

- Mặt cân đối 2 bên qua đường giữa, không sưng, không phù nề. Ba tầng mặt tương đối đều nhau.

- Rãnh mũi má rõ.

- Màu sắc da bình thường, không có khối sưng hay lỗ rò ngoài mặt.

- Khám vùng hạch sau tai, góc hàm, dưới hàm, dưới cằm không sờ thấy.

- Vùng tương ứng với các tuyến nước bọt mang tai, dưới lưỡi, dưới hàm không sưng nóng đỏ.

- Khám khớp thái dương hàm:

+ Khớp thái dương hàm 2 bên cân xứng. Ấn vào khớp 2 bên không đau

+ Vận động há ngậm miệng bình thường, không đau

+ Vận động trượt hàm ra trước, sang bên bình thường

+ Không có tiếng kêu tại khớp

- Biên độ há miệng tối đa bình thường (ba khoát ngón tay của bệnh nhân).

2. Khám trong miệng
a, Khám mô mềm

- Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không u cục, trợt loét, không chảy máu.

- Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi bám ở vị trí bình thường

- Lỗ ống Stenon, Wharton bình thường, không viêm tấy, không sưng đau, không u cục, chảy dịch bình thường

- Khám lưỡi: Cử động linh hoạt, gai lưỡi đều, không có vết trợt loét

- Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amydal bình thường

b, Khám tình trạng khớp cắn

 - Khớp cắn đúng

- Tương quan răng hàm lớn (theo Angle): Không xác định được do chưa mọc 2R6 hàn trên

- Tương quan khớp cắn theo răng hàm sữa thứ 2: Không xác định được do mất thân R75,85

- Độ cắn chìa: Không xác định được chưa mọc hoàn toàn R11,R21

- Độ cắn phủ: Như trên

c, Khám mô cứng

- Cung răng hàm trên oval, hàm dưới hình vuông

- Giai đoạn răng hỗn hợp sớm : 24 răng 

Đã thay 2R cửa giữa HT và 4 răng cửa HD. Mọc R44, 16, 26, 36, 46. Không thấy sự hiện diện R52. Còn lại là răng sữa

- Cung 5: Gồm 5 răng: R11,16 là răng vĩnh viễn, còn lại là răng sữa

+R54: Lỗ sâu tại mặt bên phía gần của răng, màu đen, đáy cứng, không có điểm hở tủy, không đau khi thăm khám. Răng không lung lay. ICDAS 6

+R55: Đốm nâu ở mặt ngoài và mặt trong của răng ICDAS 4

- Cung 6: Gồm 6 răng, 02 răng vĩnh viễn, 04 là răng sữa

+R62: Lỗ sâu tại mặt bên phía gần của răng, kích thước chiếm ⅓ thân răng, màu đen, không đau khi thăm khám. Không có điểm hở tủy ICDAS 6 / Lỗ sâu tại mặt ngoài của răng, ICDAS 2

+R63: Lỗ sâu tại cổ răng, kích thước khoảng ⅓ thân răng, màu vàng, đáy cứng, không có điểm hở tủy, răng không đau, không lung lay ICDAS 5

+R64: Lỗ sâu mặt ngoài phía gần, màu đen, đáy cứng. ICDAS 6

+R65: Lỗ sâu mặt trong, đáy cứng màu đen, ICDAS 4.

- Cung 7: Gồm 6 răng: 03 răng vĩnh viễn, 03 răng sữa

+R74: Lỗ sâu mặt bên phía xa, đáy cứng, màu đen, ICDAS 6

+R75: Mất toàn bộ thân răng, còn chân răng

- Cung 8: Gồm 7 răng: 04 răng vĩnh viễn, 03 răng sữa

+R84: Lỗ sâu mặt bên phía xa, kích thước chiếm khoảng ½ thân răng, răng đổi màu, không đau, không lung lay răng,có điểm hở tủy. ICDAS 6.

+R44 mọc 1 phần, lộ toàn bộ mặt nhai thân răng

+R85 : Mất toàn bộ thân răng, còn chân răng.

d, Mô quanh răng

- Khám lợi: Hồng nhạt, nhú lợi tù, nề nhẹ tại mặt ngoài các răng.

- Đường viền lợi phía gần R36,46 nề đỏ

- Ngách tiền đình: Không lỗ rò, sẹo rò, không sưng nề

- Cao răng độ 1, Cặn bám độ 2

VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nam, 7 tuổi, vào viện hồi 9h00 ngày 14/09/2024 với lý do đau vùng răng hàm hàm dưới bên phải. Qua thăm khám và hỏi bệnh, thấy bệnh nhi nổi bật một số triệu chứng chính sau

- Cơ năng:  Đau vùng răng hàm hàm dưới bên phải

- Toàn thân : Bình thường 

- Thực thể: (chép phần khám)

- Tiền sử: 

+ Trước đây bệnh nhi từng xuất hiện tình trạng đau ở vùng răng hàm hàm dưới hai bên khi ăn nhai (không nhớ rõ thời gian), đau không lan, không đau về đêm. Cơn đau xuất hiện và kết thúc một cách tự nhiên.

+ Bệnh nhân uống sữa 3 lần/ngày vào sáng, trưa và tối trước khi đi ngủ. Không súc miệng sau khi uống sữa

+ Ngày trẻ ăn thức ăn chứa nhiều đường khoảng 3-4 lần

VII. CẬN LÂM SÀNG

 1. Yêu cầu XN

Chụp phim X quang toàn cảnh panorama

Phim cận chóp vùng răng hàm hàm dưới phải
2. CLS đã có

Chưa có kết quả

VIII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

- Sâu răng: các răng... (phần khám mô cứng)

- Phân loại lỗ sâu

- Nguy cơ sâu răng

-Viêm lợi toàn thể mức độ nhẹ do vi khuẩn+mọc răng

2. Chẩn đoán nguy cơ

Nguy cơ sâu răng cao:

Bệnh  nhân sử dụng đồ uống có đường >3 lần/ngày

Bệnh nhân có >1 tổn thương sâu răng đã hình thành lỗ sâu

3. Chẩn đoán nguyên nhân 

Do vi khuẩn

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Loại bỏ nhiễm trùng, ngăn ngừa các biến chứng.

- Ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương mất chất.

- Phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.

- Giữ khoảng phù hợp cho răng vĩnh viễn sau này.

- Dự phòng các bệnh răng miệng khác.

2. Nguyên tắc điều trị:

- Loại bỏ ổ nhiễm trùng và các tác nhân gây bệnh.

- Không gây tác dụng phụ và làm trầm trọng thêm các triệu chứng.

- Tái tạo lại thân răng.

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng và tái khám định kỳ
3. Điều trị cụ thể

Giải thích với mẹ bệnh nhi về tình trạng và kế hoạch điều trị

Tiếp xúc nha khoa

Làm sạch mảng bám răng

Hàn các răng sâu ...

Nhổ răng R84, chân răng 75,85

Làm hàm giữ khoảng cung lưỡi.

Tư vấn và hướng dẫn mẹ bé cách vệ sinh răng miệng đúng cách

Bôi vecci fluor 4 tháng/lần, tái khám 3 tháng/lần

X-quang 6 tháng/lần

X. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: KHÁ ( tư viết nha mấy ní)

2. Tiên lượng xa

Tiên lượng xa: KHÁ

Nhổ răng 84 kết hợp đặt bộ giữ khoảng sẽ có đủ chỗ trên cung hàm cho răng vĩnh viễn sau này. Tuy nhiên, phụ huynh chưa hiểu rõ tầm quan trọng của các răng cối sửa và việc đặt bộ giữ khoảng chưa phổ biến ở Việt Nam, do đó cần đưa trẻ đến khảm răng định kỳ để theo dõi sự mọc răng của R44 để có thể sử dụng phương pháp chỉnh hình răng mặt khác một cách kịp thời. Trẻ có ý thức vệ sinh răng miệng tốt nhưng cần có sự hỗ trợ giảm sát của phụ huynh để nâng cao hiệu quả.

Thói quen ăn uống. Uống sữa vào ban đêm nhưng không đã đánh răng dễ dẫn đến sâu răng nguyên phát và thứ phát sau này.

XI. PHÒNG BỆNH