made by Thanh Tung

MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

- Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)

- Sinh ngày....tháng....năm....(dương lịch)

+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. Ví dụ: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)

- Giới: Nam/nữ

- Dân tộc......

- Họ tên bố.........Tuổi.....

Trình độ văn hóa....................nghề nghiệp

- Họ tên mẹ: ........Tuổi......

Trình độ văn hóa...................nghề nghiệp

- Địa chỉ: Số nhà......,thôn,phố........xã, phường.........huyện, quận.......tỉnh, thành...........

- Nơi trẻ sống...........

- vào viện.......giờ.......phút, ngày....tháng......năm........

II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:

1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện)

2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:

- Bệnh xuất hiện tử bao giờ?

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó

- các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó

- Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc....

- Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí....

- Lý do tại sao phải chuyển viện.....

- Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do vào viện

- Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?

- Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?

- Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)

III. TIỀN SỬ

A. Bản Thân

1. sản khoa:

- Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?

2. dinh dưỡng

- Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?

- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?

- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?

3. Phát triển

- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói....)trẻ lớn thì học lớp mấy?học ntn?

- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng....)

- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng ntn?

4. Bệnh tật

- Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?

- Các bệnh khác kèm theo là gì?

- Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?

5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm

B. Gia đình và xung quanh

- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ...có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?

- có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,

IV. Khám Hiện Tại

A. khám toàn thân:

- Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê

- Thể trạng: béo, gày hay trưng bình

- Cân nặng:....kg, cao.....cm, vòng đâu....cm, vòng ngực....cm

- nhiệt độ.....

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng......

B. Khám Bộ Phận

1. Khám da cơ xương:

- Khám da và các phần phụ của da:

+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết....)

+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?

+) Đo lớp mỡ dưới da

+) Đánh giá sự đàn hổi da

+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng

- Cơ:

+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi

+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)

+) Cơ lực

- Xương

+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước

+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống

2. Hô Hấp

- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe

3. Tuần hoàn

- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe

4. Tiêu hóa

- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe

5. Tiết niệu

- cơ năng

- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe

6. Thần kinh

- cơ năng

- thực thể

7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm...

- cơ năng

- thực thể

V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CĐ SƠ BỘ

Bệnh nhân nam (nữ)......tháng, tuổi vào viện ngày...tháng....với lý do.....bệnh diễn biến đươch bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhân cps các triệu chứng chính sau:

- Toàn thân

- Cơ năng

- Thực thể

- Tiền sử

( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo hội chứng)

Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?

VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

- Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm

- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm

VII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán

1. CĐ XĐ: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sang or xét nghiệm hoặc cả 2

2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó

3. CĐ cụ thể

4. CĐ nguyên nhân

5. CĐ biến chứng

6. CĐ giai đoạn

7. CĐ bệnh kèm theo

8. Kết luận CĐ

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này pải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân

2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhân đó

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị

2. Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài

X. PHÒNG BỆNH: cụ thể cho từng bệnh nhân

/PHẦN HÀNH CHÍNH:

1)Họ tên: ĐỖ THỊ THANH Tuổi:24 Giới:Nữ

2)Nghề nghiệp:Nhân viên khách sạn

3)Địa chỉ:Thôn 11,Tân Hòa,Buôn Đôn,Đaklak

4)Đc khi cần báo tin:mẹ Lê Thị A cùng đc trên

5)Ngày giờ vào viện:19h59' ngày 13/07/2010

Vào khoa Nhiễm :21h15' ....................

II/PHẦN CHUYÊN MÔN:

1)Lý do vào viện: Sốt cao,nôn ói.

2)Bệnh sử:

-Cách nhập viện 6 ngày,bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 39'C kèm theo mặt đỏ,đau đầu,ớn lạnh,vã mồ hôi.Sốt cơn kéo dài khoảng 2-3 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.Bệnh nhân thấy mệt,nhức mỏi toàn thân,đau bụng,buồn nôn và nôn,ăn uống kém.Ngày thứ ba của bệnh,bệnh nhân sốt cao liên tục nên đi khám bác sĩ tư,đã được xn và điều trị:

+XN máu:

BC :41.000/mm3 , HC :4.300.000/mm3 ,

TC :150.000/mm3 ,Hct:39%

+Cđ:Sôt xuất huyết

+Đtrị : Truyền TM: Ringerlactat 500ml x 4 chai

Tiêm TM: Primperan,Dicynone,Buston,Cimetidin,Vtm C,Becozym.

-Sau 3 ngày điều trị,Bn không đỡ,vẫn còn mệt,đau vùng thượng vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên ngày 13/07 nhập bv tỉnh đt tiếp.

-Bệnh nhân vào khoa tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,sốt vừa

+DHST: M :65 l/p ,T:38'C ,HA:100/60mmHg ,Nt:20l/p

+Da niêm mạc hồng,không có nốt xuất huyết tự nhiên dưới da.

+Lacet (+)

+Chảy máu chân răng

+Tuyến giáp không lớn,hạch góc hàm sưng.

+Nhịp tim đều T1,T2 rõ,ko nghe tiếng thổi bệnh lý.

+Phổi trong,rì rào phế nang,rung thanh đều hai bên,ko nghe rale.

+Bụng mềm,đau bụng nhiều vùng thượng vị,buồn nôn,táo bón.

+Không dấu tk khu trú

Đã được bs cđoán :Td.Sốt XH ngày thứ 6 ,và đã xử trí:

*ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.

*Phosphalugel :1 gói (uống:21h45')

-Ngày 14/07:Bn ko sốt,ăn uống được,còn đau đầu,đau bụng,thuốc dùng:

*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.

*B.Complex x 2v uống 8h_ 16h

*Diangesic x 2v uống 8h_ 16h

-Hiện tại ngày 15/07 là ngày thứ 7 của bệnh,bn tỉnh táo,hết sốt nhưng vẫn còn nốt xuất huyết dưới da,đau mỏi người,đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn nhẹ.

3)Tiền sử:

a)Bản thân:

-Khỏe mạnh,không có tiền sử bị dị ứng,mẫn ngứa...

-Chưa bị sốt xh hay sốt tương tự như vậy lần nào

-Không có bệnh lý về dạ dày tá tràng.

b)Gia đình:

-Khỏe mạnh,không ai bị bệnh lý dạ dày tt

-Không có ai bị sốt xh hoặc bệnh tương tự.

c)Dịch tễ:

-Bn là nv khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau.

-Hiện đang có dịch sxh

-Xung quanh chưa phát hiện ai bị sxh.

4)Thăm khám hiện tại:

a)Toàn thân:

-Tổng trạng tb,tỉnh,tx được,người mệt mỏi.

-DHST: M :72 l/p ,T:37'C ,HA:130/70mmHg ,Nt:20l/p

-Da niêm hồng,ko phù,nốt xh tự nhiên dưới da nhiều ở 2 tay,ngứa da vùng xh

b)Các cơ quan khác:

-Tuần hoàn;

+Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đg trung đòn trái.

+Nhịp tim đều rõ,tần số 72 c.k/p,trùng nhịp mạch,

+Không ổ đập bất thường,ko âm thổi bệnh lý

+Mạch tứ chi mềm mại,nãy đều,rõ.

+Không có tuần hoàn bàng hệ.

+Huyết áp bt:130/70mmhg

-Hệ tiêu hóa:

+Bn ăn uống kém(chỉ ăn cháo),buồn nôn và nôn nhẹ,chưa đi cầu,bị táo bón.

+Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ.

+Bụng mềm,gõ trong,đau vùng thượng vị.

+Gan lách không sờ đụng.

-Hệ thần kinh:

+Tỉnh táo,ko có dấu tk khu trú.

+Ko co giật.

+Dấu hiệu Kernig (-)

+Dấu hiệu Brudzinski (-)

-Đầu,mặt cổ:

+Vẻ mặt mệt mỏi,ko có vẻ mặt nhiễm trùng,nhiễm độc.

+Đau đầu,nhức hai bên thái dương.

+Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,ko xh,ko phù.

+Tuyến giáp ko lớn,hạch góc hàm sưng.

+Chảy máu chân răng.

+Cổ mềm,ko cứng.

+Phản hồi gan-tm cổ (-)

-Hệ hô hấp:

+Lồng ngực cân đối,ko gù ,ko biến dạng ,ko u sẹo,khoang ls ko giãn,ko co kéo cơ hh phụ.

+Ko ho,ko khó thở,bn thở đều.

+Ko điểm đau ngực

+Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,ko nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2 phế trường.

-Tiết niệu:

+Tiểu tự chủ,tiểu ít,màu vàng sẫm,ko đau buốt,tiểu khoảng 700ml/ngày.

+Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản.

+Rung thận (-),chạm thận(-)

-Hệ cơ xương khớp:

+Ko yếu liệt chi

+Đau mỏi cơ khớp,ngại vận động.

-Bẹn ,sinh dục:

+Ko khối thoát vị

+Hạch bẹn ko sưng.

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

5/Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nôn ói,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau:

a)Hc nhiễm trùng lâm sàng:

-Sốt cao đột ngột,liên tục 39'C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hôi,sốt cơn kéo dài 2-3 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.

-Mệt mỏi,chán ăn.

-Đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn.

b)Hc thần kinh:

-Đau người,mỏi cơ.

-Đau đầu,nhức hai bên thái dương.

c)Hc xuất huyết:

-Xh tự nhiên dạng chấm nhiều ở hai tay.

-Chảy máu chân răng.

d)Các tc khác:

-Hạch góc hàm sưng.

-Táo bón.

-Tiểu ít,màu vàng sẫm,khoảng 700ml/ngày

e)Dịch tễ:

-Bn ở môi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau

-Hiện đang có dịch sxh

6/Chẩn đoán sơ bộ:

Sốt xuất huyết

7/Cận lâm sàng đã làm:

a)XN máu :

-CTM :

WBC: 2,9 K/ul ↓

GRAN:62% ↑

RBC: 4,31 M/ul

HGB: 10,9 g/dl ↓

HCT: 36,6%

PLT: 50 K/ul ↓

-Kí sinh trùng SR (-)

-Độ tập trung tiểu cầu giảm

b)Ion đồ:

Na+ :132 mmol/l

K+ :3,2 mmol/l

Ca2+:1,04 mmol/l

c)Siêu âm:

-Tràn dịch đa màng lượng ít.

-Dày phù nề vách túi mật.

8/Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng:

Bệnh nhân có các hội chứng,triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của sốt XH:

-Hc nhiễm trùng lâm sàng.

-Hc thần kinh.

-Hc xuất huyêt

-Các tc khác:hạch góc hàm sưng,tiểu ít,táo bón...

-CLS:

+WBC :giảm

+Tiểu cầu giảm mạnh.

+Ion đồ:Na+ ,K+ ,Ca2+ giảm nhẹ do mất nước,mất điện giải.

+Siêu âm :Tràn dịch đa màng lượng ít . Dày phù nề vách túi mật.

=>Chẩn đoán xác định:Sốt XH độ II

9/Chẩn đoán phân biệt:

a)Nhiễm trùng não mô cầu:

-Chủ yếu dựa vào biểu hiện nhiễm trùng rõ:môi khô,lưỡi khô và các ban xh đặc trưng của của não mô cầu như ba dạng tử bào:màu đen,có hình sao,nhiều kích thước to nhỏ khác nhau.

-CTM:bạch cầu thường tăng cao,chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,HCT bình thường.

b)Sốt rét:

-Dựa vào cơn sốt rét run điển hình qua 3 giai đoạn:gđoạn rét run,gđ sốt nóng,gđ vã mồ hôi,sau mỗi cơn,h.cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu.

-XN máu thấy KSTSR hoặc paracheck (+)

c)Sốt phát ban:

Sốt liên tục và phát ban,ấn vào dấu phát ban mất.

d)Sốt Dengue:

-Sốt kéo dài 2-7 ngày.

-Đau nhức toàn thân.

-Lacet (+)

-Bạch cầu giảm,tiểu cầu và HCT bình thường.

10/Điều trị:

a)Nguyên tắc:

-Chuẩn đoán bệnh sớm để bồi phụ ngay lượng dịch đã mất bằng dd có điện giải:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS hoặc nước trái cây(nước dừa,cam ,chanh...)hoặc cháo loãng với muối

-Điều trị triệu chứng:

+Nếu sốt cao >= 39'C cho thuốc hạ nhiệt,nới lỏng quần áo và lau người bằng nước ấm.Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất,cấm dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết,toan máu.

+Bệnh nhân nôn thì cho thuốc chống nôn tiêm tm.

-Điều trị cơ chế:

+Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não.

b)Điều trị cụ thể:

*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.

*B.Complex x 2v uống 8h_ 16h

*Diangesic x 2v uống 8h_ 16h

*Primperan 10mg x 1ố tiêm TM 8h

11/Tiên lượng:

Bệnh diễn biến tốt,đáp ứng điều trị,đã hết sốt,chỉ cần nâng cao thể trạng,giảm đau,hết nôn ói là được.

Cần phải theo dõi liên tục phòng xh nặng hơn,đau bụng,nôn ói nhiều