Bệnh án LS y3
Đây là mẫu bệnh án nội khoa rất chi tiết dành cho các bạn sv y3,y4 đi lâm sàng. Chúc các bạn làm bệnh án thành công!
PHẦN 1: HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc
2. Nghề nghiệp: ( nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)
3. Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh. Số điện thoại nếu có.
4. Ngày vào viện: giờ ngày__
5. Địa chỉ liên lạc: ghi rõ Họ tên và địa chỉ
PHẦN 2: HỎI BỆNH
Lý do vào viện: là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng).
2. Bệnh sử:
- là qúa trình diễn biễn bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án.
- nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian. Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp như thế nào???
- các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích, thời điểm và vị trí xuất hiện, mức độ như thế nào, tính chất ra sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt hoặc các triệu chứng khác như thế nào, tăng lên hay giảm đi một cách tự nhiên hay có sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.
- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?
- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?
- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại ....... )
LƯU Ý: nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.
3. Hiện tại: phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân khi bệnh nhân trả lời các câu hỏi của thầy thuốc.
- các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay ko?
- Các mô tả các triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được.
4. Tiền sử:
- tiền sử bản thân: các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây... đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện 1 đợt tiến triển của bệnh như các đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so với đợt bệnh lần này.
- tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình và tính chất di truyền( nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào...)
- dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh gì đặc biệt ko?
PHẦN 3: KHÁM BỆNH
1. KHÁM TOÀN TRẠNG: có 8 phần chính phải mô tả tuần tự:
1.1 Tình trạng tinh thần:
- tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác
- tỉnh táo nhưng mệt mỏi
- ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow
1.2 Thể trạng:
- gầy, trung bình, béo
- chiều cao
- cân nặng
( nếu bệnh án nội tiết cần tính chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo)
1.3 Da và tổ chức dưới da:
- màu sắc da
- độ chun giãn da
- các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi
- có phù hay ko? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?
- có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay ko?
1.4 Niêm mạc:
- màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường
- vị trí
- mức độ
1.5 Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác
- tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay ko?
- móng:
+ hình dạng móng: cong, khum
+ tình trang: khô, có khía, dễ gãy
1.6 Hạch:
- vị trí
- số lượng
- kích thước
- mật độ
- dính hay ko dính vào tổ chức dưới da
- có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau ko?
- có lỗ dò hay ko
- thời gian xuất hiện
1.7 Tuyến giáp:
- kích thước.
- Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay ko mật độ như thế nào, có dính hay ko với tổ chức xung quanh
1.8 Nhiệt độ, mạch, Huyết áp
2. KHÁM BỘ PHẬN:
2.1 Nguyên tắc
- tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE
- tứ tự mô tả: cơ quan bị bệnh -> tuần hoàn -> hô hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> cơ xương khớp -> thần kinh -> các chuyên khoa khác
- dưới đây là trình bầy các vấn đề cần thăm khám của lần lượt các chuyên khoa, trong bệnh án của từng chuyên khoa một, cần cân nhắc các triệu chứng cần và các triệu chứng không cần đưa vào bệnh án . Mục đích để cho bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, không lan man, dài dòng và rườm rà.
2.2 TUẦN HOÀN:
2.2.1 Khám Tim:
- nhìn:
+ hình thể lồng ngưc: có cân đối ko, gồ lên hay lõm vào ko
+ vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không, có dấu hiệu mỏm tim dập dưới mũi ức không
- sờ:
+ xác định lại vị trí mỏm tim dập ko
+ có rung miu ko, vị trí, mức độ
- gõ:
+ xác định diện đục của tim có to lên ko
+ hiện nay do có Siêu âm nên ít gõ
- nghe:
+ tiếng tim: rõ, mờ
+ nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, loạn nhịp hoàn toàn
+ tiếng T1: mờ, rõ, đanh
+ tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi
+ các tiếng T3, T4, clắc mở van
+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục.... Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van nào, hướng lan, mức độ.
2.2.2 Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- chi trên: bắt mạch quay , mạch cánh tay
- chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn
- mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế.
2.2.3 Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác
- tím môi, đầu chi
- phù toàn thân?
- gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ?
- dấu hiệu gan đàn xếp ?
- phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ?
- tình trạng ứ máu phổi ??? có thể nghe phổi ran ẩm rải rác
2.3 HÔ HẤP:
2.3.1 Khám đường hô hấp trên:
- dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi
- khám họng:
- soi mũi, soi thanh quản:
2.3.2 Khám phổi:
- nhìn:
+ bệnh nhân có khó thở ko? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì.
+ lồng ngực cân đối ko, có bên nào căng phồng, hay xẹp ko?
+ sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém hơn ko?
+ có phù áo khoác ko, có tuần hoàn bàng hệ ko?
- sờ rung thanh:
+ có đều 2 bên ko
+ có vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất ko, hoặc tăng rung thanh ko, mô tả ranh giới
- gõ:
+ có vùng nào gõ vang hơn bình thường ko
+ có vùng nào gõ đục hơn bình thương ko, mô tả ranh giới
- nghe:
+ rì rào phế nàng rõ hay mờ, hay phổi câm ???
+ các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt
+ các tiếng thổi ống, thổi hang
mô tả vị trí các tiếng rales, mức độ
2.3.3 Khám tìm các dấu hiệu khác:
+ tím môi đầu chi
+ vị trí mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng ( cực kì quan trọng trong các trường hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi...)
+ móng tay khum, ngón tay hình dùi trống
+ các biểu hiện của hội chứng trung thất:
* chèn ép mạch máu ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hê....
* chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias...
* chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít...
* chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng...
2.3 TIÊU HOÁ:
2.3.1 Nôn:
- bệnh nhân có buồn nôn hay nôn ko?
- nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật
- mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế nào
2.3.2 Phân:
- số lần đi ngoaì trong ngày
- tính chất phân: lỏng, sệt thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân ( dẹt )
- phân có nhày máu mũi ko? có máu ko?
- màu sắc phân: bạc màu, màu đen
- mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian như thế nào
2.3.3 Khám khoang miệng:
2.3.4 Khám bụng:
- có đau ở đâu ko, khám có vùng đau khu trú ko? loại trừ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng.
- khám phát hiện cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự do hay khu trú, số lượng dịch
- khám phát hiện gan to: mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề,mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức ko?, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ ko? di động theo nhịp thở ko...
- khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to, mô tả như ở trên
- khám và phát hiện các khối u trong ổ bụng: mô tả: vị trí, kích thước, mật đô, di động hay dính với tổ chức xung quanh
2.3.5 Khám hậu môn và thăm trực tràng:
2.3.6 Khám các triệu chứng khác :
- da và củng mạc mắt vàng
- phù toàn thân kèm cổ chướng
- sao mạch
2.4 THẬN - TIẾT NIỆU:
2.4.1 Nước tiểu:
- số lượng nước tiểu trong 24h
- màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục
- trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục
- có đái buốt đái rắt ko
- nếu có đái máu:
+ máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu
+ đái máu đầu bãi, hay cuối bãi, hay toàn bãi
2.4.2 Khám tiết niệu:
- dấu hiệu chạm thận
- dấu hiệu bập bềnh thận
- các điểm đau niệu qủan: trên, giữa
2.4.3 Khám cơ quan sinh duc:
- hình thể
- có nhiễm khuẩn hay ko?
2.4.4 Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng
- Huyết áp
- tình trạng thiếu máu mạn tính
- hội chứng nhiễm trùng
2.5 CƠ XƯƠNG KHỚP
2.5.1 khám xương khớp: chủ yếu là các bệnh lý về khớp và phần mềm quanh khớp
- có đau ở các khớp nào ko? có sưng nóng đỏ đau ko, đau nhiều vào buổi sáng hay tối đêm, đau tăng lên khi vận động ko?
- có hạn chế vận động ko? hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế
- có biến dạng khớp ko: các dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cò...
- có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng ko? có dấu hiệu phá gỉ khớp ko?
- có tràn dịch khớp ko: nhất là 2 khớp gối ???
- có các u cục bất thường ko? hạt tophi, hạt dưới da...
- có dấu hiệu teo cơ kèm theo ko?
2.5.2 Khám các triệu chứng khác: quan tâm đến biểu hiện toàn thân của một bệnh hệ thống
2.6 THẦN KINH
- tỉnh táo ko? trả lời câu hỏi của bác sĩ có chính xác ko?
- hội chứng màng não?
- các dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên
+ có rối loạn vận động ko? liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người
+ có rối loạn cảm giác ko, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác
+ có liệt các dây thần kinh sọ không
- trương lực cơ
- phản xạ gân xương
- phản xạ cơ tròn: bí đại tiểu tiện hoặc đại tiểu tiện ko tự chủ
- các phản xạ bệnh lýabinsky, hopman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky
2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC:
- tai mũi họng
- răng hàm mặt
- mắt
nếu cần thiết
PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. bệnh nhân nam( nữ), bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp ( nếu có liên quan đến bệnh) có tiền sử ( nếu có liên quan)
2. bệnh diễn biến bao lâu rồi
3. vào viện vì lý do gì
4. qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau( mô tả các triệu chứng thăm khám phát hiện được). Chú ý nên sắp xếp thành các nhóm hội chứng và triệu chứng như sau:
- các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán
- các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trử
- các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng
5. Từ tóm tắt trên đề ra CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
PHẦN 6: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt.
- trả lời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự ko
- từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM
1. Mục đích: Đây là phần rất có giá trị, là phần hay nhất của bệnh án, là thước đo trình độ của người làm bệnh án. Các xét nghiệm nhằm mục đích:
+ làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta đang hướng đến
+ đánh giá mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện được bằng lâm sàng
+ theo rõi tiến triển và tiên lượng bệnh
2. Lưu ý: cần xác định được:
- tại sao lại chỉ định cho xét nghiệm đó hay nói cách khác xét nghiệm đó để làm gì
- chúng ta mong chờ gì ở kết quả xét nghiệm đó, hay nói cách khác, nếu xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra kết luận gì, còn nếu xét nghiệm âm tính thì sao???
- lưu ý: các trường hợp sai số có thể xảy ra, các trường hợp đặc biệt làm cho kết quả xét nghiệm bị sai lệch
PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để ra các xét nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử.
3. Chẩn đoán mức độ bệnh:
4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh:
5. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh:
6 Chẩn đoán các biến chứng:
PHẦN 9: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị triệu chứng
2. Điều trị nguyên nhân: trong đó có 2 loại
- nguyên nhân gây ra bệnh
- nguyên nhân gây ra đợt cấp của 1 bệnh mạn tính
PHẦN 10: TIÊN LƯỢNG:
- tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàn cảnh kinh tế và đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánh giá được.
- tiên lượng xa: tốt hay ko tốt, bệnh khỏi hay trỏ thành mạn tính..... cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên.
PHẦN 11: KẾT LUẬN: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì.
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
1. Hành chính
- Họ và tên: Giới Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày vào viện: ngày, giờ
- Người liên lạc
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lí do vào viện:
- Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng
2.2. Bệnh sử:
- Nêu chi tiết lý do vào viện
- Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.
- Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.
- Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu
- Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.
- Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất
- Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ
Chú ý:
- Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)
- Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.
2.3. Tiền sử:
- Bản thân, gia đình, thân cận.
- Các bệnh đã mắc.
2.4. Hiện tại:
Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh
3. Khám bệnh:
3.1. Toàn thân:
8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:
- Tình trạng tinh thân
- Da, tổ chức dưới da.
- Niêm mạc
- Lông, tóc, móng
- Hạch
- Tuyến giáp
- Thân nhiệt
- Mạch, huyết áp
3.2. Thực thể
- Nhìn, sờ, gõ, nghe.
- Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có).
4. Tóm tắt bệnh án sơ bộ:
- Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)
- Bị bệnh bao lâu.
- Vào viện vì sao
- Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.
- Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.
5. Cận lâm sàng
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ.
5.1. Các xét nghiệm máu:
Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…
5.2. Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.
5.3. Các xét nghiệm cơ bản khác:
XQ chuẩn phổi, điện tim…
5.4. Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:
- Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…
- Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…
- Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
- Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…
- Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…
- Cơ – xương - khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…
- Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….
6. Chẩn đoán xác định:
7. Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:
Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.
8. Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân
- Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện. Nêu rõ phương pháp mổ được áp dụng cho bệnh nhân.
- Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)
9. Tiên lượng:
- Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)
- Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)
10. Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:
1. Hành chính:
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án tiền phẫu.
2.2. Bệnh sử:
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:
- Quá trình trước mổ:
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ
- Quá trình trong mổ ( phần này hỏi phẫu thuật viên)
· Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
· Ngày giờ mổ.
· Phương pháp vô cảm
· Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy
· Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu có)
- Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât)
· Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.
· Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
· Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối)
· Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo)
· Trung tiện ở ngày thứ mấy ?
· Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?
· Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng
· Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ?
· diền biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.
· Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).
3. Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.
4. Khám thực thể:
- Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?
- Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu
- Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu
- Chú ý: khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không?
5. Chẩn đoán sơ bộ: Như bệnh án tiền phẫu.
6. Cận lâm sàng:
- Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam/nữ, tuổi
- Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.
- Lý do vào viện
- Chẩn đoán trước mổ
- Chẩn đoán phẫu thuật
- Phương pháp xử trí
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:
· Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.
· Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu
· Tiền sử bệnh (nếu có)
8. Chẩn đoán:
- Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng)
- Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?
9. Điều trị: chú ý đến chăm sóc sau mổ, hướng điều trị tiếp, đề phòng biến chứng sau mổ
10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu
11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. Hành chính
Họ và tênuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)
2. Tiền sử:
Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?
3. Bệnh sử:
- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nôn nhiều không?
Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát hiện gì bất thường hay không?
Tiêm phòng uốn ván
Con so: tiêm 2 mũi
Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.
- Triệu chứng vào viện:
Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả chính xác và tuần tự diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mô tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?
Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.
4. Khám:
Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Sản khoa:
Khám ngoài
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngoài cơn co tử cung)
Ngôi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mông: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.
Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nàtương ứng thế bên đó nếu là ngôi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.
Gõ: ít làm và không có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều?
Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy thế nào?
Sờ:
Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: còn hay mất
Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không.
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt:
Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.
1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô).
5. Tóm tắt:
Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao nhiêu giờ
Bệnh sử (quá trình mang thai không có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?
Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt.
Khung chậu: bình thường hay hẹp.
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy.
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?
Mổ đẻ.
BỆNH ÁN NHI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và Tên Bệnh Nhân: (Viết = chữ in hoa)
- Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi.Vd: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
- Giới: Nam/nữ
- Dân tộc……
- Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
- Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
- Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
- Nơi trẻ sống………..
- Vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
II. QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN BỆNH:
1. Lý do vào viện: là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện)
2. Bệnh sử: là phần quan trọng cần đc hỏi kỹ càng vào tỷ mỉ. Trường hợp trẻ vào cấp cứu, hỏi bệnh sử sau khi trẻ đã đc sơ cứu và bà mẹ đã bình tĩnh, yên tâm trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nên hỏi theo ý sau:
- Bệnh xuất hiện tử bao giờ?
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó
- các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó
- Đã được xử trí ở nhà hoawch cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc….
- Diễn biến cảu triệu chứng sau xử trí….
- Lý do tại sao phải chuyển viện…..
- Triệu chứng khi đên viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn than, thực thể có liên quan đến lý do vào viện
- Đã điều trị gì ở nhà or ở viện ntn? Thời gian bao lâu?
- Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao?
- Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính)
III. TIỀN SỬ
A. Bản Thân
1. Sản khoa:
- Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ?
2. Dinh dưỡng
- Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng?
- ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa?
- Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ntn?
3. Phát triển
- Tinh thần: từ sau sinh qua các mốc thời gian ntn? (biết hóng chuyện, lạ quen, nói….)trẻ lớn thì học lớp mấy?học ntn?
- Vận động: qua các mốc thời gian chính (lẫy, bò, ngồi, đứng….)
- Phát triển răng: Mọc răng từ lúc mấy tháng? Hiện có bao nhiêu răng? Chất lượng của Răng ntn?
4. Bệnh tật
- Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì?
- Các bệnh khác kèm theo là gì?
- Có dị tật từ sau khi sinh ko? Là dị tật gì?
5. Tiêm Phòng: các loại vacxin đã đc tiêm
B. Gia đình và xung quanh
- Gia đình, hang xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko?
- có tiền sử mắc bệnh gì khác không: huyết thống, nhiễm độc trì,,,,
IV. Khám Hiện Tại
A. khám toàn thân:
- Toàn trạng: tỉnh, li bì hay hôn mê
- Thể trạng: béo, gày hay trưng bình
- Cân nặng:….kg, cao…..cm, vòng đâu….cm, vòng ngực….cm
- nhiệt độ…..
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp, da và niêm mạc, lông tóc móng……
B. Khám Bộ Phận
1. Khám da cơ xương:
- Khám da và các phần phụ của da:
+) Da, niêm mạc: màu sắc, tổn thương bệnh lý (có mụn mủ, xuất huyết….)
+) tổ chức dưới da có mủ hay ko?
+) Đo lớp mỡ dưới da
+) Đánh giá sự đàn hổi da
+) Phần phụ cảu da: lông tóc móng
- Cơ:
+) Đọ lớn của cơ, đo vòng cánh tay, vòng đùi
+) Trương lực cơ ( cơ có chắc ko?)
+) Cơ lực
- Xương
+) xương đầu: hình dạng, kích thước, kích thước của thóp trước
+) xương lông ngực, xương chi, x.cột sống
2. Hô Hấp
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
3. Tuần hoàn
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
4. Tiêu hóa
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
5. Tiết niệu
- cơ năng
- thực thể: nhìn, sờ, gõ, nghe
6. Thần kinh
- cơ năng
- thực thể
7. Các cơ quan khác: Mắt, tai, Xương chũm…
- cơ năng
- thực thể
V. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh nhi nam (nữ)……tháng, tuổi vào viện ngày…tháng….với lý do…..bệnh diễn biến được bao nhiêu ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có các triệu chứng chính sau:
- Toàn thân
- Cơ năng
- Thực thể
- Tiền sử
( chú ý trường hợp bệnh nhân có các hội chứng lâm sang đầy đủ thì có theer tóm tắt theo hội chứng)
Qua các triệu chứng trên nghĩ đên bệnh nhân mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?
Chẩn đoán sơ bộ: chẩn đoán bệnh - mức độ bệnh - biến chứng - bệnh kèm theo.
Ví dụ: Viêm phổi nặng, biến chứng suy hô hấp độ II / Còn ống động mạch - theo dõi tăng áp lực động mạch phổi.
VI. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Yêu cầu xét nghiệm: nêu tên các xét nghiệm và mục đích từng xét nghiệm cần làm
- Các xét nghiệm đã có và phân tích các kết quả xét nghiệm
VII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác đinh và phân biệt có thể đổi chỗ cho nhau tùy từng bệnh nhân cụ thể, còn các CĐ khác cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể không nhất thiết bắt buộc phải chần đoán.
1. CĐ xác định: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể đã có đầy đủ triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm hoặc cả 2
2. CĐ phân biệt: có phần CĐ này nếu trên bệnh nhân cụ thể còn thiếu các triệu chứng lâm sang or xét nghiệm quyết định để chẩn đoán bệnh đó
3. CĐ cụ thể
4. CĐ nguyên nhân
5. CĐ biến chứng
6. CĐ giai đoạn
7. CĐ bệnh kèm theo
8. Kết luận CĐ
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị: nguyên tắc này phải cụ thể hóa trên từng bệnh nhân.
2. Điều trị cụ thể: trên bệnh nhi đó.
IX. TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị
2. Tiên lượng xa: khi ra viện hoặc về lâu dài
X. PHÒNG BỆNH: Cụ thể cho từng bệnh nhi với từng bệnh khác nhau.
Sưu tầm:
BỆNH ÁN NHI KHOA.
A .Hành chính
- Họ và Tên Bệnh Nhi: (Viết = chữ in hoa)
- Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
+) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi.Vd: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)
- Giới: Nam/nữ
- Dân tộc……
- Họ tên bố………Tuổi…..
Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp
- Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp
- Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..
- Nơi trẻ sống………..
- Vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..
B . Hỏi bệnh :
1 . Lý do vào viện:
2 . Tiền sử trẻ :
-Con đầu hay con thứ :
-Tiền sử thai sản :
+ thời gian mang thai
+ đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp
+thời gian vỡ ối
+bệnh lý do quá trình đẻ
-Cân nặng :
+ sơ sinh : 3000g.
+ 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.
+ 6 tháng cuối : tăng 400-500 g
+ trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)
-Chiều cao : …………………………………………�� �� �…………………….
+ sơ sinh : 48- 50 cm
+ trẻ 1 tuổi : 74-75 cm
+ trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )
-Vòng đầu:
+ so sinh : 30 – 32 cm .
+ 1 tuổi : 44-46 cm
+ 5 tuổi : 53-54 cm
-Vòng cánh tay :
+ sơ sinh : 8-10 cm
+ 1 tuổi 13,5 cm
+ 5 tuổi 15 cm
-Tâm thần :
+ biết hóng chuyện ..( 2-3th)
+ thích cười đùa .( 4-5th)
+ bập bẹ …(6- 8th)
+phát âm ….( 9-12th )
-Vận động :
+ cất đầu…..(2-3th)
+lẫy .(4-5th)
+tự ngồi …( 6-8th)
+ đứng ….(9-12th)
-Dinh dưỡng cho trẻ :
+ thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn
+ thời gian cho an bổ xung …
+ thời gian cắt bú
+ phương pháp cho ăn
-Tiêm chủng : (bình thường) :
+sau đẻ 1 tháng : BCG
+ đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1)
+ đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2)
+ đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3)
+ 9-11 tháng : sởi .
-Bệnh tật :
+bệnh bẩm sinh
+ bệnh di truyền
+ bệnh trong quá trình chuyển dạ
+bệnh sau sinh :
3. Tiền sử mẹ - gia dình :
+ chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh
+bệnh lý di truyền
+bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú
+ thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú
+tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình
+ bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh
C .Thăm khám :
1 . Toàn thân :
+ ý thức , tâm thần :
+ thể trạng :
+thân nhiệt :
+ da, niêm mạc :
+lông tóc móng :
+hạch ngoại vi
2 .Tuần hoàn:
+ Mỏm tim :
Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4. T/N: > 55%;
2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %;
7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%;
+ Nhịp tim:
Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p
1 tuổi : 120-125 ck/p
5 tuổi : 100 ck/p
7 tuổi : 90 ck /p
15 tuổi : 80 ck/p
+Tiếng tim :
+Huyết áp
HATĐ :
-Sơ sinh : 75mmhg
-1 tuổi : 80 mmhg
-> 1 tuổi : 80 + 2N.
-HATT : = ( HATĐ/2)0.
+ Mạch máu
3.Hô hấp : +lồngngực:
+Nhịp thở :
Sơ sinh : 40-60ck/p
1 tuổi : 30 ck /p
5 tuổi :25 ck/p
12 tuổi : 20 ck /p
15 tuổi : 18 ck /p
+Cơ hô hấp
+Tiếng thở thanh-khi phế quả
+Rì rào phế nang :
+Tạp âm bệnh lý
4. Tiêu hóa :
+ hình thái bụng ....
+tlc thành bụng ....
+ u, cục....
+lách ...
+ gan ....
Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm.
+ điểm đau trên thành bụng
+ các dấu hiệu ,nghiệm pháp
+ Phân: Số lần /24h: Số lượng; Tính chất phân
5. Tiết niệu :
+ quan sát hố thận , cầu bàng quang
+ điểm niệu quản trên, giữa
+ chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận
+Nước tiểu :
*Số lần...
Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h.
3 tháng : 15-20
1 năm : 12-16
3 năm : 8
10 năm : 6
**Lượng nước tiểu :
10 ngày đầu: 60 -300ml/24h
10n-2th : 350- 400
2th-1nam : 400-500
1t- 3 t : 500-600
3-5t : 600- 700
5-8 t : 650- 1000
8- 15 t : 800-1400
M /24h =600+ 100 (N-1)
Tính chất nước tiểu:
6 .Thần kinh :
+ ý thức :
+ mắt
+ lời nói
+vậnđộng
+cảm giác
+ phản xạ
+tksn:
+ tiền đình
+mang não
+tiểu não
7 .Xương – khớp-rắng :
7.1 Xương :
-Thóp :
+Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín
+Thóp sau : trong 3 tháng đầu,
7.2Khớp :
7.3 Răng :
-Bình thường : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới
-8 tháng : 2 răng của hàm trên
-2 tuổi : hết 20 răng sũa
-7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn
8 . Các cơ quan khác
D. Cận lâm sàng :
Công thứ máu :
*Hồng cầu :
+Sơ sinh : 5- 6 T / l
+Cuối sơ sinh :4 – 4,5
tuổi : 3,2 – 3,5
+Trên 1 tuổi : 4 T /.l
*HGB :
+Sơ sinh : 170 -190 g/l
+Dưới 1 tuổi : 65-66%
+Trên 1 tuổi : tăng dần gần bàng người lớn .
*Bạch cầu :
+Sơ sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%;
+ Ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%;
+Dưới 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65%
+Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%;
2-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;
*Tiểu cầu :
+ Sơ sinh : 100-400 G/l
+ Ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l.
E .Kết luận :
1 . Tóm tắt bệnh án :.....
2. Chẩn đoán :.....
2.1 Bệnh chính ...
2.2 Bệnh kèm theo : ....
3. Hướng xử trí :...
3.1 Các xét nghiệm cần làm thêm :...
3.2 Hướng điều trị :...
3.3 Điều trị cụ thể :...
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top