BỆNH ÁN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD
BỆNH ÁN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD
I- HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: TRẦN VĂN Đ Tuổi: 83 Giới tính : Nam
2. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Vị Đông - Vị Thủy - Hậu Giang
5. Ngày giờ vào viện: 10h 30 phút ngày 23/02/2014
II- LÝ DO VÀO VIỆN: Sốc cao+ khó thở
III- BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 ngày người bệnh tiêu phân lỏng. Phân không lẫn đàm máu, số lượng ít, tiêu lỏng khoảng 4- 5 lần/ngày kèm theo sốt cao (không rõ độ). Nhập viện Bệnh viện đa khoa Hậu Giang và được chẩn đoán là Tiêu chảy nhiễm trùng. Sau khi điều trị 1 tuần thì người bệnh sốt cao, phù toàn thân, phù nhiều ở cổ, chi trên, chi dưới, bìu tinh hoàn, không có tiểu. Người bệnh được chuyển tới Bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ trong tình trạng trên kèm theo sốt cao (380C), méo miệng bên (P), yếu ½ người phải, tay chân co cứng, thở nhanh, khó thở.
IV- TIỀN SỬ
1. Bản thân.
- Bệnh nội khoa: Cao huyết áp không điều trị,
Nhồi máu não đã 4- 5 năm ,
Không tiền sử Lao Phổi
- Bệnh ngoại khoa:
3 lần mổ thoát vị bẹn cách nay # 5 năm
Mổ thủng dạ dày cách nay # 6 năm
Mổ bướu Tiền Liệt Tuyến cách nay # 10 năm
- Tiền sử bản thân khác:
Hút thuốc lá 55 gói.năm, bỏ thuốc cách đây 5 năm
Tiền sử nghề nghiệp lúc trẻ không liên quan đến COPD
2. Gia đình
- Không có ai mắc bệnh tương tự
- Nhà ở không gần các yếu tố nguy cơ đến bệnh COPD
V- TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
- Da niêm hồng nhợt
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Phù nhẹ 2 chi dưới
- DHST: Mạch 85 lần/phút; Nhiệt độ 380C; Huyết áp 150/90 mmHg Nhịp thở 22 lần / phút
2. Tuần hoàn: Tim đều rõ tần số 85 lần/phút, không nghe thấy âm thổi
3. Hô hấp: Phổi rale ẩm, nỗ 2 bên
4. Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú
5. Thận- tiết niệu- sinh dục: Chạm thận (-), ấn không điểm đau niệu quản trên và giữa .
6. Thần kinh: Cổ mềm, kernig (-), Brudzinski (-); sức cơ tay (P), chân (P) 2/5, tay (T), chân (T) 5/5; miệng méo bên (P); đồng tử # 2mm, PXAS (+) dều 2 bên.
7. Cơ- xương- khớp: Cơ teo nhẹ 2 bên; khớp không sưng, nóng, đỏ, đau .
8. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý .
VI- CẬN LÂN SÀNG
1. Sinh hóa :
Tên xét nghiệm
Trị số bình thường
Kết quả
Ca++
1.1 – 1.25 mmol/L
0.98
CRPhs
< 1: NCTM thấp
> 3: NCTM cao
173.5
Albumin
35 – 50 g/l
27
Protein toàn phần huyết thanh
60 – 80 g/l
54
Cholesterol toàn phần
< 5.18 mmol/l
5.3
Triglycerid
<1.7 mmol/l
3.2
HDL – Cholesterol
≥ 0.9 mmol/l
0.6
Sinh hoá nước tiểu
Tỉ trọng
1,015- 1,025
1,005
pH
4,8- 7,4
8
Bạch cầu
< 10/µL
Neg
Hồng cầu
<5 µL
Neg
Proten
< 0,1 g/l
Neg
Glucose
< 0,84 mmol/l
Norm
Ngày xét nghiệm: 23h 33p ngày 25 / 02 / 2014
2. Huyết học
Tên xét nghiệm
Chỉ số bình thường
Kết quả
WBC
4.0 – 9.0 x 103/µL
16.8
NEU %
42.0 – 85.0 %
78.9
LYM %
11.0 – 49.0 %
12.3
MONO %
0.0 – 9.0 %
7.8
EOS %
0.0 – 6.0 %
0.7
BASO %
0.0 – 2.0
0.3
NEU
1.7 – 7.7
13.2
LYM
04 – 4.4
2.1
MONO
0.0 – 0.8
1.3
EOS
0.0 – 0.6
0.1
BASO
0.0 – 0.2
0.1
RBC
3.8 – 5.3 x 106 /µL
3.95
HGB
12 – 17.2 d/dL
11.0
HCT
37 – 47 %
33.8
MCV
80 – 100 fL
85.6
MCH
27.0 – 32.0 p
27.8
MCHC
32 – 36 g/dL
32.5
RDW
10 – 14.5 %
13.2
PLT
150 – 400 x 103/µL
383
Ngày xét nghiệm: 12h 20p ngày 23 / 02 / 2014
3. X- Quang tim phổi thẳng
- Kết luận: Đám mờ vùng hạ đòn (P) và cạnh rốn phổi (T) nghĩ Viêm phổi
Bung và đóng vôi quai ĐM chủ
- Ngày thực hiện CLS: 11h 40p ngày 23 / 02 / 2014
4. ECG:
- Kết luận: Nhịp xoang 85 lần/phút
- Ngày thực hiện CLS: 11h 40p ngày 23 / 02 / 2014
5. CT scanner
- Kết luận: Vùng giảm đậm độ 10 HU vùng tiểu não nghĩ đến:
+ Nhồi máu não
+ Rộng khoang dịch não tủy/ người cao tuổi (teo não người lớn tuổi)
- Ngày thực hiện CLS: 11h 36p ngày 23 / 02 / 2014
VII- CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán: Viêm phổi không xác định/ Theo dõi tai biến mạch máu não, COPD, tăng huyết áp.
2. Xữ trí:
Y lệnh
Glucose 5% 500ml XXX g/p (TTM)
(1) Imezidim 1g 01 lọ x 3 (TMC) 8h 16h 0h
Cerbrolysin 5ml 01 ống x 2 (TMC)/ 12 giờ
Hapacol 0,65g 01 viên x 3 (u) mỗi 8 giờ
Cơm, CS cấp II
VIII- TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (lúc 7h 00p ngày 26/02/2014)
1. Toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da niêm hồng nhạt
- Tổng trạng khá
Chiều cao: 173 cm
Cân năng: 65 kg
ð BMI = 22.71 Bình thường
- DHST: Mạch: 104 lần/ phút
Nhiệt độ: 39.30C
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhịp thở: 24 lần/ phút
SpO2: 98 %
- Môi khô, lưỡi dơ, hầm lưng.
2. Hô hấp
- Rì rào phế nang giảm, lồng ngực gõ vang, lồng ngực di động khá đều theo nhịp thở
- Đàm vướng họng, không khạc đàm được, ho nhiều vào buổi sáng sau khi thức dậy
- Ngực thùng, khoảng gian sườn giãn rộng
- Không dấu thở gắn sức.
- Người bệnh đang được thở Oxy 2 lít/phút qua sonde mũi.
3. Tuần hoàn
- Tim đều tầng số 104 lần/phút, không nghe âm thổi bất thường
- Phù 2 chi dưới, mức độ nhẹ, tưới máu đầu chi bên (P) giảm
4. Tiêu hóa
- Bụng mềm, đi động khá đều theo nhịp thở
- Người bệnh ăn được cháo: ½ chén cháo thịt x 3 lần/ngày, ngoài ra có ăn thêm trái cây (xoài, nho, quýt), uống 200 ml nước / ngày
- Hiện tại chưa đi tiêu khoảng 5 ngày
5. Cơ – xương – khớp:
- Vận động ½ người bên ( P ) kém, sức cơ bậc 2
- Vận động ½ người bên ( T ) khá, sức cơ bậc 4
- Cổ mềm, Kernig (-) , Brudznski (-) , miệng không méo , các khớp mềm dẽo .
6. Thận – tiết niệu – sinh dục : Không điểm đau niệu quản
- Tiểu ngày # 700 ml, nước tiểu vàng trong.
7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
8. Xữ trí
Y lệnh
8h 26 / 02 / 2014
Oxy 2 lít/ phút qua sone mũi
Aminosteril 10% 500ml 01chai XXX g/p (TTM)
(3) Tipem 0,5g 01 lọ pha Natrichloride 9‰ vừa đủ 100 ml XXX g/p (TTM)/6 giờ
(3) Vinphacin 0,5g 01 ống pha Natrichloride 9‰ vừa đủ 100 ml XXX g/p (TTM) x 2 mỗi 12 giờ
Cerebrolysin 01 ống x 2 (TMC) 8h – 16h
Pms- Divacal 0,5g 01 viên (u) 8h
Hiquin 75mg 01 viên (u) 8h
Oralme 20mg 01 viên (u) 18h
Crestor 10mg 01 viên (u) 18h
Amlodipin 5mg 01 viên (u) 8h
Ventolin 5mg 1 tét x 2 (PKD)/6 giờ
Cháo, CS cấp II
10h 26 / 02 / 2014
Paracetamol Birid 1g ½ chai C g/p (TTM)
Lau mát tích cực
IX- CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Sốt do nhiểm trùng
2. Giảm lưu thông đường thở do tăng tiết dịch đường thở
3. Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả
4. Táo bón do kém vận động
5. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
6. Nguy cơ biến chứng do nằm lâu
X- CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG
1. Sốt do nhiểm trùng
- Mục tiêu: Hạ sốt
- Theo dõi DHST đặc biệt là nhiệt độ và huyết áp
- Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt
- Hướng dẫn người nhà cách lau mát cho người bệnh: Lau bằng nước ấm thấp hơn nhiệt độ sốt của người bệnh 20C , nước ấm được pha trong thao nước, dùng 4 hoặc 5 cái khăn, vắt khăn ráo nước đắp ở 2 hố nách, tráng, khăn còn lại để thay đổi. Lau mát khoảng 15 – 20 phút thì kiểm tra thân nhiệt lại.
2. Giảm lưu thông đường thở do tăng tiết dịch đường thở
- Mục tiêu: Làm lưu thông đường thở
- Hút đàm để thông dường thở cho người bệnh, tư thế dẫn lưu.
- Hướng dẫn người nhà vô rung lồng ngực để long đàm, tư thế dẫn lưu
3. Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả
- Mục tiêu: Giúp làm sạch đường thở
- Nói chuyện nhiều với người bệnh để khuyến khích người bệnh khạc tống đàm ra ngoài
- Uống nhiều nước để làm loãng đàm ở vùng họng
4. Táo bón do kém vận động
- Mục tiêu: Giúp người bệnh đại tiện dể dàng hơn
- Dinh dưỡng hợp lý, hướng dẫn người nhà xoay trở người bệnh tại gường
5. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
- Mục tiêu: Bổ sung dinh dưỡng hợp lý
- Lượng nước xuất nhập: nhập ( 200 ml + 900 ml ) – xuất ( 700 ml )
- Người bệnh cần uống thêm 1800 ml – 2800 ml mỗi ngày. Ăn thức ăn dể tiêu, thức ăn nhiều xơ ( rau xanh, cải màu đậm….) hướng dẫn tháp dinh dưỡng cho người nhà để người bệnh được ăn món ăn dinh dưỡng mà phù hợp với điều kiện kinh tế gia đình .
- Vệ sinh rặng miệng để tạo cảm giác ngon miệng .
6. Nguy cơ biến chứng do nằm lâu .
- Các biến chứng do nằm lâu ở người cao tuổi: Teo cơ cứng khớp, loét, Viêm phổi tiến triển thêm, ứ động khí và ứ động dịch đường thở, …
- Teo cơ cứng khớp: tập các bài tập vật lý trị liệu đơn giản cho người bệnh,. Tập cả 2 bên cả bên liệt. Tập thụ động có trợ giúp tất cả các khớp (cổ, vai, khuỷu tay, cổ tay, khớp các ngoán tay, các khớp chi dưới,..).
- Loét: Thường xuyên xoay trở người bệnh mỗi 2 – 3 giờ/lần. Tránh hầm lưng, đổ mồ hôi lưng.
- Vỗ lưng thường xuyên, hướng dẫn người bệnh hít thờ sâu trong khả năng để tránh ứ động khí trong phổi.
XI- GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1. Khi nằm viện :
- Tuân thủ nội quy .
- Uống thuốc đúng giờ, người nhà chăm sóc người bệnh dưới sự hướng dẫn của NVYT .
- Nói lên thắt mắc về bệnh để giải thích trong giới hạn cho phép
2. Khi xuất viện :
- Hẹn tái khám .
- Theo dõi vận động ½ người bên (P), ½ người bên (P) đã không vận động khoảng 20 ngày ở đây tiên lượng rất tốt nếu người bệnh tập vật lý trị liệu sớm
- Chú ý chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
- Theo dõi bất thường tái khám sớm để xữ trí kịp thời
XII- ĐÁNH GIÁ
- Người bệnh hết sốt
- Các xét nghiệm CLS ổn
Bạn đang đọc truyện trên: AzTruyen.Top