MEMBER LOGIN

 Ghi nhớ?

Trang chủ

Diễn đàn

Bài gửi hôm nay

Hỏi - Đáp

Lịch

Cộng đồng

Thiết lập nhanh

Liên kết Nhanh

Up Ảnh

Ebooks

Lời Trái Tim

Có gì mới?

Diễn đàn

CHUYÊN NGÀNH Y KHOA

Lâm Sàng

Bệnh Án

Bệnh án - Ngoại - 05

Tuyển thành viên + ý tưởng cho vòng 3 SV 2012

 | Tuyển CTV cho hội nghị Mékong Santé

(Q) Nếu là hiệu trưởng bạn sẽ làm gì để thay đổi trường? (theo hướng tốt đẹp)

(Discussion) Bạn thấy diễn đàn có còn hấp dẫn như ngày đầu? Hơn, bằng hay giảm? Tại sao?

Gửi Thông Điệp Lời Trái Tim 

Cài đặt ứng dụng diễn đàn YHANOI.COM dành cho Android, IOS, BB, WP, Nokia....

Case Lâm Sàng | Kỹ Năng Lâm Sàng | Bệnh Án | Tài Liệu Chuyên Ngành | Thảo Luận Học Tập

Kết quả 1 đến 8 của 8

Chủ đề: 

Bệnh án - Ngoại - 05

Công cụ Chủ đề

Hiển thị

04-14-2010, 

11:45 PM

#1

Hoàng Bảo Long

Ngày tham giaNov 2009

Đang ởĐào hoa đảo.

Bài viết1,009

Thanks217Thanked 1,135 Times in 358 Posts

Sponsor: Chung cư, Cho thuê nhà riêng Hà Nội - Nhà đất tp Hồ Chí Minh

 Bệnh án - Ngoại - 05

Đây là bệnh án do bạn Haruhiko làm.

I.Hành chính

1,Họ và tên :NGUYỄN THỊ S Giới : Nữ Tuổi :53

2,Nghề nghiệp : Làm ruộng

3,Địa chỉ: Tiền Liệt - Tân Phong - Ninh Giang -Hải Dương

4,Người liên lạc : con trai Nguyễn Quốc Việt sdt: 0166xxx

5,Ngày vào viện : 20h ngày 30-3-2010

II,Hỏi bệnh

1,Lý do vào viện: đau vùng thượng vị lan khắp bụng và lưng

2,Bệnh sử

Bệnh diễn biến 9 ngày nay

Cách đây 9ngày bệnh nhân đột nhiên thấy đau vùng thượng vị,đau âm ỉ,liên tục sau đó lan ra khắp bụng và sau lưng,đau tăng dần.Đau hơn khi bệnh nhân cử động,gập người lại đỡ đau hơn.

Kèm theo sốt cao liên tục(không đo nhiệt độ)vã mồ hôi.Xuất hiện vàng mắt vàng da từ từ

Có nôn ra ít dịch màu vàng(cả khi không ăn gì) từ khi đau bệnh nhân có bí trung tiện và đại tiện,bụng trướng.

Bệnh nhân vào viện Hải Dương -> chuyển phòng khám Việt Đức 20h cùng ngày (không nói rõ ngày nào

-Lúc vào viện: -toàn thân : HCNT(+) ; HCTM(+) (không bít hắn viết tắt không dịch được đoán là hội chứng túi mật ) 

-mạch 120l/p HA :80/50 nhịp thở 30l/p

-khó thở,ho đờm trắng

-khám ngoại khoa : cổ trướng tự do,đều (theo tớ chỉ viết bụng trướng thui nhưng cứ

viết như hắn làm để mọi người góp ý )

-không có dấu hiệu rắn bò,quai ruột nổi

-phản ứng thành bụng (+) khắp bụng

-Gas(-) Murphy(-)

-có tràng dịch màng phổi 2bên chọc dịch 100ml

-có vàng mắt vàng da

Bệnh nhân được điều trị ổn định 

7ngày trước bệnh nhân xuất hiện lơ mơ dãy giụa kích thích,được hồi sức tích cực ,5ngày trước bệnh nhân dần tỉnh trở lại

-Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh,không sốt(36,8độ)

còn đau vùng hạ sườn trái,khó thở,đã đại tiện được

còn vàng da vàng mắt

ho ra đờm đặc màu trắng

3,Tiền sử 

-Bản thân :Viêm dạ dày 3năm trước không điều trị thường xuyên

mổ bướu cổ 1năm trước tại bệnh viện 7 Hải Dương (không rõ chẩn đoán)

kinh nguyệt: có năm 16tuổi,mất 3năm trước,đều

có 3 con,đẻ thường,hậu sản ko phát hiện gì bất thường

-Gia đình:chưa phát hiện gì liên quan

III,Khám bệnh

1,Khám toàn thân:

-tinh thần:tỉnh,tiếp xúc tốt

-thể trạng :trung bình

-da niêm mạc: da vàng,niêm mạc nhợt,không phù,không xuất huyết dưới da,củng mạc không vàng

-lông tóc móng:lông tóc bình thường,móng nhợt có khía dọc

-hạch ngoại vi không sờ thấy

2.Khám cơ quan:

-khám bụng: bụng mềm,cổ chướng tự do,dịch ít,không có điểm đau khu trú,gan lách không sờ thấy

-tim mạch: nhịp đều 120l/p, T1,T2 rõ,không có tiếng bất thường

-hô hấp: nhịp đều 22l/p, RRPN nghe thô ráp,không rale

-thận tiết niệu: chạm thân (-),không có điểm đau niệu quản

-thần kinh: Glasgow 15đ, HCTKKT(-), HCMN (-)

-Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường

IV,Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 53t,vào viện vì đau vùng thượng vị lan ra khắp bụng và lưng.bệnh diễn biến 9 ngày nay.Qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng hội chứng sau:

-đau vùng thượng vị lan khắp bụng và lưng,đau âm ỉ liên tục tăng dần

-kèm sốt,vàng mắt,vàng da,nôn, bí trung đại tiện

-lúc vào viện: HCNT(+) HCTM(+) cổ chướng tự do

không có quai ruột nổi,dấu hiệu rắn bò

pản ứng thành bụng(+) Gas(+) 

HC TDMP 2 bên vàng da vàng mắt

Murphy(-)

-Theo dõi uất hiện rối loạn tâm thần

-Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp

V,Cận lâm sàng:

Xét nghiệm 1 ngày sau vào viện(8 ngày trước)

1,Xét nghiệm máu:

-sinh hóa: 

amylase 786

GOT 94

GPT 86

CPK (chữa lung tung ko dịch được)

Ure 8,9

Albumin 23

Creatin 101

các chỉ số khác trong giới hạn bình thường

-huyết học:

WBC 23,78

RBC 6,83

PLT 556

VSS -1h : 36 ; 2h : 51

PT 27"9 ; 29%

NEVT 22,02(92,7%)

HGB 158 

HCT 59,1

-Đông máu

PT 27"9 ; 29%

các chỉ số khác trong giới hạn bình thường

2,Xn nước tiểu: Amylase 2526

Protein niệu (+)

ERY niệu (+)

3,Siêu âm :

-đường mật trong gan,ống mật chủ: không giãn, không có sỏi,túi mật không quan sát được

-Tụy :to,kích thước thân tụy 28,5mm,nhu mô đều,ống tụy không giãn,có dịch quanh tụy,thâm nhiễm mỡ xung quanh

-ổ bụng có nhiều dịch tự do

-các cơ quan khác bình thường

4,CT

-nghi ngờ sỏi túi mật

-tụy không to,bờ liên tục,nhu mô đều,có dịch quanh tụy

-các cơ quan khác bình thường

VI,Chẩn đoán xác định:viêm tụy cấp Glas A/sỏi túi mật

VII,Chẩn đoán phân biệt:

-viêm dạ dày cấp

-NT đường mật/sỏi túi mật

yhanoi

 - 

10:42 AM 06-06-2010

em làm bệnh sử dài quá,cần gọn hơn chút nữa em ah

...  you must learn to treasure your life  ...

Visit my page by clicking the link above

Trả lời kèm Trích dẫn

04-27-2010, 

03:11 AM

#2

phungtambn

Gà Con

Ngày tham giaJan 2010

Tuổi22

Bài viết6

Thanks4Thanked 1 Time in 1 Post

HCTM có lẽ là Hội chứng thiếu máu vì đây là phần toàn thân.

Phần khám toàn thân bảo củng mạc mắt ko vàng nhung sao phần tóm tắt lại có vàng mắt?

Giày Bata

 - 

07:51 AM 08-21-2010

Hợ, đúng thật

Trả lời kèm Trích dẫn

04-27-2010, 

08:57 PM

#3

beetle

Ngày tham giaNov 2009

Bài viết297

Thanks4Thanked 119 Times in 46 Posts

bệnh nhân rất hay nhưng bệnh án làm rất kém *_______* phần bệnh sử thiếu nhiều quá, triệu chứng cơ năng khai thác thì thiếu trong khi toàn mô tả triệu chứng thực thể. Phần khám thì trên nói có dưới nói không, BN vào trong tình trạng sốc nhưng khi khám ở hiện tại thì chẳng thấy nói gì đến Mạch, nhiệt độ huyết áp, HCNT. Khám bụng thì sơ sài, nói là ko có điểm đau nhưng đến phần tóm tắt BA thì nếu ra 1 đống nào là HCNT, Phản ứng thành bụng (+) blah blah ... 

Bụng cổ chướng tự do, dịch ít : em này cũng giỏi đấy nhỉ, bụng có ít dịch mà cũng sờ thấy đc chắc lâm sàng phải nhạy lắm. Thông thường thì lượng dịch cũng phải kha khá mới khám đc đấy. Dịch ít thg đc chẩn đoán bằng siêu âm hay CT thôi

RRFN thì nghe thô ráp ? chưa nghe thấy triệu chứng này bao giờ. Không biết định ám chỉ cái gì ?

nếu đã đưa ra vấn đề chẩn đoán phân biệt mà chỉ chẩn đoán phân biệt với 2 bệnh kia thì quá thiếu

Bệnh nhân rất hay, chúng ta hãy cùng thảo luận và đưa ra ý kiến giải thích xem sao:

- Bn vào viện có vàng da, sốc, lơ mơ ? 

- Bn có tràn dịch màng phổi ? 

- Bn bắt đầu có suy thận độ I ( cre 101 ) ?

Hoàng Bảo Long

 - 

09:26 PM 04-29-2010

Bệnh nhân này có nhiều vấn đề chứ không đơn giản đâu. Và viết bệnh án thì linh tinh quá T_T

Để khi nào rảnh, mình ngồi nghiên cứu kĩ cái BA rồi sẽ phân tích sau.

YHB

 - 

10:39 PM 08-20-2010

Em là Y2 nên chưa tiếp xúc nhiều với BA.Có vài điều nói ra các anh chị đừng cười nhé.

Em thấy BA này nhầm lẫn giữa 2 phần ệnh sử ,Khám ==> làm người đọc thấy rối tung cả nên.(theo em thì bệnh sử chỉ nên trình bày những thứ ta hỏi được từ BN thôi ,phần còn lại đều là do mình khám thì cho luôn vào phần khám).

Phần chuyên môn thì các anh chị cho ý kiến đi,em tham khảo xem thế nào.Thanks!

Giày Bata

 - 

07:57 AM 08-21-2010

Không hẳn như YHB nói.

Theo mình ngoài triệu chứng cơ năng, bệnh sử là diễn biến bệnh từ khi phát bệnh đến khi ta khám, mục đích nó là gì? Là giúp cho người đọc BA hình dung được cả quá trình, vì lẽ đó nên làm bệnh sử theo tiến trình thời gian là tốt nhất.

Khám bệnh là phần mà bác sỹ thấy được ngay lúc tiếp xúc

remember me, Martha my love

don't forget me, Martha my dear ...

Trả lời kèm Trích dẫn

06-06-2010, 

10:44 AM

#4

yhanoi

Ngày tham giaJun 2010

Tuổi24

Bài viết1

Thanks0Thanked 0 Times in 0 Posts

em làm bệnh sử như vậy là quá dài em ah

Trả lời kèm Trích dẫn

08-21-2010, 

08:16 AM

#5

Giày Bata

Ngày tham giaDec 2009

Đang ởThiên đường tự do

Bài viết657

Thanks457Thanked 536 Times in 194 Posts

Em mới học Y3 nên đang tâp viết BA, có gì ace cứ chém mạnh tay nhé, em mạnh dạn viết lại phần bệnh sử:

Bệnh bắt đầu cách đây 9 ngày, bệnh nhân đột nhiên đau âm ỉ và liên tục vùng thượng vị và xuất hiện trướng bụng, đau tăng dần và lan toả khắp bụng và sau lưng. đau hơn khi bệnh nhân cử động, giảm khi gập người lại.Bệnh nhân nôn ít dịch vàng cả khi không ăn gì (không rõ là nôn liên tục hay??? nôn tăng, giảm...). Bệnh nhân sốt cao liên tục, xuất hiên vàng mắt, vàng da từ từ (có tăng không, xuất hiện ở đâu trước), bí trung tiện và đại tiện, khó thở (tư thế tăng giảm ???)

Bệnh nhân nhận BVĐK Hải Dương → chẩn đoán, chữa trị ??? → Việt Đức (20h cùng ngày) → chẩn đoán, chữa trị.

Cách đây 7 ngày bệnh nhân bệnh nhân xuất hiện lơ mơ, dãy giụa kích thích, được hồi sức tích cực và tỉnh lại cách đây 5 ngày.

(điều trị thuốc ???)

Tình trạng hiện tại: bệnh nhân còn đau bụng, còn vàng da, ho khạc ra đờm đặc, trắng

bệnh nhân không sốt (36,8độ) , khó thở, (tình trạng ăn uống), đã đi đại tiện được (có dùng nhuận tràng không), (tình trạng đi tiểu, màu nước tiểu??)

Giày Bata

 - 

06:21 PM 08-21-2010

các anh chị cứ chém mạnh mẽ cho em nhá, em đang luyện viết bệnh án

Hoàng Bảo Long

 - 

06:37 PM 08-21-2010

Em cứ suy nghĩ về mặt logic sẽ thấy. Giả sử BA của e ko ghi ngày làm BA, thì cái "cách đây 9 ngày" của em, ng ta sẽ hiểu là từ bao h? Nếu sau 1 năm em tham khảo lại thì sẽ là bao h? "9 ngày trước khi vào viện" là cách diễn đạt chuẩn nhất.

Giày Bata

 - 

07:04 PM 08-22-2010

nhưng nếu như ta kết hợp cả đề cập đến thời gian ta khám thì sao ạ, nếu như thế cũng có cái lợi hơn chứ... (thấy được sự khác nhau của các triệu chứng giữa các lần khám)

Hoàng Bảo Long

 - 

07:16 PM 08-22-2010

Lợi ích hay không thì phải nghe trình bày bệnh án em mới thấy. Cái này anh đã có lần nói rồi, không muốn nhắc lại nữa. Em chịu khó đọc lại các topic để hiểu quan điểm của anh. Anh cũng chả bịa ra cách diễn đạt đó đâu mà 

Giày Bata

 - 

07:56 PM 08-23-2010

hehe, bi giờ mới có thời gian đọc lại

Trang: [1] 2

đời lắm lúc không theo ý muốn, tại nó cứ tốt hơn ta tưởng

Trả lời kèm Trích dẫn

10-14-2010, 

01:10 PM

#6

heoheo

Ngày tham giaJan 2010

Tuổi24

Bài viết9

Thanks2Thanked 0 Times in 0 Posts

ua?xem xong benh an khong hiu gi

Trả lời kèm Trích dẫn

10-14-2010, 

10:35 PM

#7

lethihongphuong

Búa Gỗ

Ngày tham giaOct 2009

Bài viết66

Thanks23Thanked 23 Times in 10 Posts

hic, nói chung là có cái mẫu BA các e bám vào đấy sát sát chút, còn câu cú thì sẽ sửa dần. cái này để hôm nào rảnh cac a chị sửa cho 

le roi du monde 

Trả lời kèm Trích dẫn

10-18-2010, 

06:59 PM

#8

full life

Ngày tham giaOct 2010

Tuổi21

Bài viết8

Thanks2Thanked 1 Time in 1 Post

có lẽ bạn đưa ra vấn đề để bạn có thể tham kảo ý kiến của đồng môn và các sư phụ bạn là một người ká thông minh đó!!!! nhưng o bn này bạn phải hỏi kỹ hơn nữa ở một bênh nhân có những trịu chứng về túi mật như vậy sẽ có hiện tượng tái đi tái lại nhiều lần!!!!!! mh nghĩ fan tiền sử bạn nên đề cập tới!!!!! mh góp ý ko đúng mong các bác thông củm vì mình chỉ là sv trung cúp!!!!!!

Trả lời kèm Trích dẫn

« Bệnh án - Nội - 05 | Bệnh án - Nội - 01 »

Các Chủ đề tương tự

Lịch sử trường Đại học Y Hà nội (trích "100 năm Trường đại học y Hà Nội, năm tháng và sự kiện")

Bởi mf_joelle trong diễn đàn Lịch Sử Nhà Trường

Trả lời:

 9

Bài viết cuối:

 07-29-2011, 

09:39 AM

Bên Hồ Kim Minh

Bởi anhhungthinhliet trong diễn đàn Truyện Chữ

Trả lời:

 0

Bài viết cuối:

 03-30-2010, 

04:58 PM

hội chứng CUSHING

Bởi truonghmu trong diễn đàn Nội

Trả lời:

 0

Bài viết cuối:

 12-12-2009, 

07:59 PM

Đánh dấu

 Digg

 del.icio.us

 StumbleUpon

 Google

 facebook

Quyền viết bài

Bạn Không thể gửi Chủ đề mới

Bạn Không thể Gửi trả lời

Bạn Không thể Gửi file đính kèm

Bạn Không thể Sửa bài viết của mình

BB code đang Bật

Smilies đang Bật

[IMG] code đang Bật

[VIDEO] code is Bật

HTML code đang Tắt

Nội quy - Quy định

      -- YHN-- YHanoi-- H-M-U      -- Mobile Style Premium   

Liên lạc với chúng tôi

Trang Chủ

Lưu trữ

Lên trên

BACK TO TOP

Múi giờ GMT +7. Bây giờ là 

07:58 PM

. Diễn đàn sử dụng vBulletin® Phiên bản 4.1.11. Bản quyền của 2012 vBulletin Solutions, Inc. Tất cả quyền được bảo lưu.

Ban quản trị không chịu trách nhiệm về nội dung do thành viên đăng.  

Original Skins shared by crackiss

Textlink

:

YHANOI.COM

Movie2Share.NET

Cộng Đồng Dược Việt Nam

Tiền Giang

Thuốc Đông Dược

Thư Viện Điện Tử Việt Nam

UEH.VN

HaGiangVui.Org

SonLaOl.VN

TranPhuht.Com

Tài chính Ngân hàng – ĐHTM

DienDanBacLieu.Net

Sinh Viên Hùng Vương

Kho Tài Liệu

VIPHANOI.COM

Học tập hiệu quả với máy tính

Online Game Hacking

Thi Công Các Công trinh CNTT

Xem Phim online nhanh

THPT Triệu Sơn 2

Thu vien tai lieu

Sinh Viên Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương

Luyện thi TOEIC

Luyện thi IELTS

Luyện thi TOEFL

Dental eBooks