Tên bài: NHỮNG NÉT CƠ BẢN CỦA MÔN PHỤ SẢN

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 01 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường

Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

1. Kể tên được 4 phần của môn học Phụ Sản

2. Nói được nội dung chính của từng phần

Đại cương

Môn phụ sản là môn học về các bệnh của riêng người phụ nữ bao gồm các bệnh của bộ máy

sinh dục và tất cả những gì liên quan đến bộ máy sinh dục nữ. Trước đây nội dung học tập của môn

phụ sản chỉ gồm 2 phần:

+ Phụ khoa: bệnh của bộ máy sinh dục ngoài thời kỳ thai nghén, sinh đẻ

+ Sản khoa là tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến sinh đẻ.

Ngày nay khoa học đã phát triển hơn nhiều, nội dung của môn phụ sản mở rộng ra bao gồm

có 4 phần:

+ Phụ khoa

+ Sản khoa

+ Sơ sinh sớm: trong 7 ngày đầu sau khi đẻ

+ Kế hoạch hóa gia đình: các nội dung giúp cho cặp vợ chồng có thể chủ động về số con, thời gian

sinh con bao gồm các biện phá tránh thai, các biện pháp đình chỉ thai trong trường hợp xảy ra thai

nghén ngoài ý muốn và điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồng bị vô sinh.

1. Phần sản khoa:

sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai

nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý

- Sản thường nghiên cứu về cơ chế thụ thai, sự phát triển của thai và phần phụ của thai, các biến đổi

của cơ thể người mẹ trong thai kỳ, cơ chế chuyển dạ, cơ chế đẻ và những thay đổi để trở về bình

thường của cơ quan sinh dục trong thời kỳ hậu sản.

- Sản khó nghiên cứu các trường hợp đẻ khó vì các nguyên nhân khác nhau làm cho cuộc đẻ diễn ra

không bình thường, phải có sự can thiệp tích cực của người cán bộ y tế. Nguyên nhân gây ra đẻ khó

có thể là từ phía người mẹ, từ phía thai hay do các phần phụ của thai

- Sản bệnh lý nghiên cứu diễn biến thai nghén ở những phụ nữ bị mắc các bệnh lý sẵn có trước khi có

thai hay một số bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ.

Trong sản khoa nổi bật lên là vấn đề cấp cứu như: cấp cứu băng huyết, cấp cứu sang chấn sản

khoa, cấp cứu nhiễm khuẩn sản khoa. Băng huyết vẫn luôn là nguy cơ hàng đầu đe doạ tử vong của

người mẹ. Hầu hết các cấp cứu trong sản khoa là vô cùng cấp thiết. Quyết định xử trí rất linh hoạt và

thay đổi từng giờ, từng phút tuỳ theo diễn biến của chuyển dạ. Mục đích chính của sản khoa là “mẹ

tròn, con vuông”, mẹ an toàn và con khỏe mạnh.

2. Phần phụ khoa: bệnh lý bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ kể cả bệnh lý tuyến vú. Tình

trạng sinh lý và bệnh lý của phụ nữ trải qua nhiều thời kỳ: trẻ em, tuổi vị thành niên với biểu hiện dậy

thì, tuổi hoạt động sinh sản, tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, tuổi già. Trong từng giai đoạn bệnh lý có

thể là các khối u bao gồm cả u lành tính và u ác tính, các bệnh lý do rối loạn nội tiết. Một số bộ phận

của phụ khoa như:

- Phụ khoa khối u lành tính mà phổ biến là khối u của tử cung, buồng trứng và tuyến vú.

- Phụ khoa khối u ác tính (ung thư cơ quan sinh dục nữ) như ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng,

ung thư vú. Có một loại khối u ác tính đặc biệt cũng được xếp vào đây đó là bệnh lý tế bào nuôi, khá

phổ biến ở Việt Nam.

- Phụ khoa nội tiết bao gồm các bệnh lý do nguyên rối loạn nội tiết gây ra mà chủ yếu hay gặp rối

loạn kinh nguyệt và rối loạn chức năng phóng noãn của buồng trứng gây ra vô sinh

3. Phần sơ sinh: nghiên cứu về sơ sinh bình thường và sơ sinh bệnh lý trong vòng 7 ngày đầu sau khi

sinh. Bao gồm các nội dung:

-

Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh

-

Sơ sinh non tháng

-

Sơ sinh bệnh lý

Nội dung sơ sinh là vùng giáp danh giữa sản khoa và nhi khoa, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa cán

bộ của chuyên ngành sản và cán bộ chuyên ngành nhi.

4. Phần kế hoạch hóa gia đình:

nghiên cứu các phương pháp giúp cho các cặp vợ chồng có thể tự

quyết định được số con và thời gian sinh con theo ý muốn. Cụ thể là sử dụng các biện pháp tránh thai

cho các cặp vợ chồng dễ dàng có thai đồng thời điều trị cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. Phần kế

hoạch hóa gia đình gồm có những nội dung sau:

-

Dân số học để thấy được bức tranh về dân số của nước ta, tốc độ tăng dân số, qui mô và chất

lượng dân số.

-

Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng được ở Việt Nam

-

Các biện pháp đình chỉ thai nghén áp dụng trong trường hợp có thai ngoài ý muốn.

-

Chẩn đoán và điều trị vô sinh áp dụng cho các cặp vợ chồng bị vô sinh với mục đích đem lại hạnh

phúc cho các gia đình còn chưa có con.

Ngày nay nội dung học tập của môn phụ sản chính là nội dung của chăm sóc sức khỏe sinh

sản phụ nữ vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe cho người phụ nữ từ thủa dậy thì qua thời kỳ hoạt

động sinh sản đến thời kỳ mãn kinh và bước vào tuổi già nghĩa là suốt cuộc đời người phụ nữ từ khi

sinh ra cho đến khi chết.

Một số đặc điểm của môn học

- Đối tượng là nữ ở mọi lứa tuổi khác nhau. Vì thế cán bộ y tế trong chuyên ngành sản cũng như sinh

viên khi học tập môn học này càng phải nâng cao ý thức thương yêu người bệnh, đối xử nhẹ nhàng,

nâng niu, ân cần khi tiếp xúc với người bệnh. Chuyên ngành phụ sản đòi hỏi tính tế nhị trong khi tiếp

xúc rất cao.

- Nhiều câu chuyện trong chuyên ngành sản là những câu chuyện hết sức thầm kín, riêng tư. Trong

nhiều trường hợp nếu để lộ ra thì có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc gia đình của người

bệnh. Chính vì thế bí mật nghề nghiệp lại càng trở lên hết sức quan trọng. Sự kín đáo từ khi hỏi bệnh

cho tới khi thăm khám. Quá trình thăm khám của chuyên ngành sản là tiến hành thăm khám ở những

nơi kín đáo nhất của người phụ nữ (vú và bộ phận sinh dục)

- Sản

khoa

là

hai

tính

mạng:

tính

mạng

người

mẹ

và

tính

mạng

của

bào

thai

nằm

trong

bụng

mẹ.

Quyền lợi của cả hai tính mạng đều được xem xét mỗi khi có quyết định thái độ xử trí. Trong từng

trường hợp cụ thể có thể ưu tiên quyền lợi đến một chừng mực nào đó cho từng bên.

- Mang thai và sinh đẻ trong phần lớn các trường hợp là hiện tượng sinh lý, được thai phụ và mọi

người xung quanh mong ngóng, chờ đón. Chính vì vậy bất kỳ một biến cố hay rủi ro nào đều có

thể gây ra những mất mát vô cùng lớn, dễ dàng dẫn đến đến thắc mắc của thai phụ và người thân

trong gia đình.

Phương pháp giảng dạy: thuyết trình

Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi lượng giá

Tài liệu học tập:

- Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội.

- Giáo trình phát tay.

1. Tên bài: SINH LÝ KINH NGUYỆT

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

5.1.

Định nghĩa được kinh nguyệt (KN) là gì

5.2. Trình bày được cơ chế của kinh nguyệt

5.3. Nêu được những tính chất của kinh nguyệt

5.4. Kể ra những đặc điểm của kinh nguyệt

6. Nội dung chính:

6.1. Định nghĩa:

kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra

ngoài

do

bong

niêm

mạc

tử

cung

dưới

ảnh

hưởng

của

sự

tụt đột

ngột

Estrogen

hoặc

Estrogen

và

Progesteron trong cơ thể.

6.2. Cơ chế của kinh nguyệt.

- Hoạt động của hệ trục:

Dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.

- Người ta nhận xét thấy:

+ Vòng kinh không phóng noãn:

chỉ có estrogen thì sự tụt đột ngột của estrogen cũng

gây chảy máu kinh nguyệt.

+

Vòng

kinh

có

phóng

noãn:

có

hoàng

thể

thì

sự

tụt đột

ngột

của

cả

estrogen

và

Progesteron cũng đủ gây chảy máu kinh nguyệt.

+ Giả thiết tụt đơn thuần Progesteron không chấp nhận được vì một mình Progesteron

không làm phát triển được niêm

mạc tử cung và khi tụt Progesteron cũng không làm bong

được niêm mạc tử cung.

+ Vào cuối vòng kinh, dưới tác dụng của Progesteron kết hợp với estrogen, xuất hiện

những

xoang

nối

tiếp động - tĩnh

mạch, khi

estrogen

và

Progesteron

tụt

thấp,

máu

từ

tiểu

động mạch dồn mạnh vào tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh.

+ Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử cung là do các mạch

máu bị co thắt gây thiếu máu. Cơ chế này không có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không

bị đứt vỡ thì hiện tượng chảy máu chưa chắc đã xảy ra dù niêm mạc tử cung bị hoại tử và

bong.

6.3. Tính chất của kinh nguyệt

- Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung. Có nơi bong rồi,

có nơi chưa bong và có nơi đang bong, chứ không phải là bong cùng một lúc. Chính vì vậy mà thời

gian mỗi đợt hành kinh kéo dài 3 - 5 ngày.

- Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy. Người ta chưa giải thích được cơ

chế của hiện tượng tái tạo nhanh này là do đâu, trong khi nồng độ hoócmôn sinh dục chưa tăng.

-

Trong

những

vòng

kinh

không

phóng

noãn,

niêm

mạc

tử

cung

chỉ

chịu

tác

dụng

của

estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc nên

máu kinh là máu động mạch, có màu đỏ tươi.

- Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu, có lẽ

do máu chảy từ các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch được hình thành dưới tác dụng của estrogen phối

hợp với progesteron.

- Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung, của cổ tử

cung, của vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung, những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung. Máu

thực sự chỉ chiếm 40%.

+ Máu kinh chứa các chất Protein, các chất men và các Prostaglandin.

+ Thông thường máu đông trong âm đạo chỉ là những tích tụ hồng cầu trong âm đạo

chứ

không

chứa

sinh

sợi

huyết.

Có

hiện

tượng

tiêu

sợi

huyết

và

tiêu

Protein

mạnh

trong

buồng

tử

cung.

Những sản

phẩm

giáng

hoá của sinh sợi

huyết

và

sợi huyết cũng

là

những

nhân tố chống đông máu rất có hiệu quả.

+ Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như máu chảy do nguyên nhân khác.

- Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa người này, người khác, nhưng ít thay đổi ở cùng một người

ở trong tuổi hoạt động sinh dục.

- Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50, lượng máu kinh nhiều

hơn so với tuổi 15. Nói chung, lượng máu kinh bình thường vào quãng 60 - 80 ml.

- Lượng máu kinh thường nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh, không có mối liên quan nào

giữa độ dài

của

kỳ

kinh

và

lượng

máu

kinh.

Lượng

máu

kinh

khác

nhau

giữa người

này

và

người

khác, nhưng không khác bao nhiêu giữa các kỳ kinh của mỗi người.

6.4. Đặc điểm của kinh nguyệt

- Chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lượng máu kinh, ngoài ảnh hưởng của thay đổi

nội tiết sinh dục, còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử

cung có tổn thương như viêm, u xơ tử cung... khiến các vùng của niêm mạc không trả lời đồng đều

với các hormon sinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đều của niêm mạc, dẫn đến kinh kéo

dài và kinh ra nhiều máu.

- Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đồi -

tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của niêm

mạc tử cung, là thước đo quá trình diễn biến hoạt

động sinh dục của người phụ nữ.

- Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ thành các

thời kỳ khác nhau:

+ Thời kỳ niên thiếu: trước khi người phụ nữ hành kinh lần đầu

+ Tuổi dậy thì:

được đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên.

+ Thời kỳ hoạt động sinh sản:

là thời kỳ trong đó người phụ nữ hành kinh đều đặn,

vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản.

+ Thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mà người phụ nữ không còn hành kinh nữa, không còn

khả năng sinh sản.

7. Phương pháp giảng dạy:

- Thuyết trình, overhead, sử dụng phương pháp giảng dạy tích cực, có sơ đồ mình hoạ, hỏi

đáp sinh viên.

8. Phương pháp đánh giá:

dựa vào bài tập lượng giá.

9. Tài liệu học tập:

- Điều trị vô sinh - Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 1998

- Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội.

1. Tên bài

: SỰ THỤ THAI,

LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG

2. Bài giảng

: Lý thuyết

3. Thời gian giảng bài

: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài

: Giảng đường

5. Mục tiêu học tập.

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

5.1. Định nghĩa được sự thụ tinh, sự thụ thai.

5.2. Trình bày được sự di trú và làm tổ của trứng.

5.3. Phân chia được các giai đoạn trong sự phát triển của trứng.

5.4. Trình bày được nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thai trong từng giai đoạn.

6. Nội dung chính

6.1. Định nghĩa:

-

Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao tử cái là noãn để hình

thành một tế bào mới gọi là trứng.

-

Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng

6.2. Sự thụ tinh:

6.2.1. Tinh trùng:

-

Cấu tạo: mỗi tinh trùng gồm 3 phần đầu, thân và đuôi.

-

Đặc điểm sinh học: số lượng tinh trùng có từ 60 - 120 triệu/ml tinh dịch, chiều dài tinh trùng

là 65 m m, tỉ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh trên 80%, tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút, thời

gian sống trong âm đạo khoảng 2 giờ, trong cổ tử cung và vòi trứng được 2 - 3 ngày, tỉ lệ dị

dạng < 10%.

-

Sự phát triển của dòng tinh.

Nơi sản xuất ra tinh trùng là tinh hoàn.

Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể. Phân bào lần thứ nhất ( phân bào nguyên nhiễm) thành

tinh bào 1 (46 XY)

Phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) từ tinh bào 1 thành tinh bào 2 có 23 nhiễm sắc thể,

gồm hai loại 23,X và 23,Y.

TInh bào 2 tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23,X hoặc 23,Y.

6.2.2. Noãn bào:

-

Nơi sản xuất ra noãn bào là buồng trứng.

-

Đặc điểm sinh học: Số lượng các nang noãn nguyên thủy ở mỗi buồng trứng của một bé gái

khi mới đẻ có từ 1,2 triệu đến 1,5 triệu. Từ khi dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450

nang trưởng thành, còn phần lớn teo đi.

-

Sự phát triển của dòng noãn:

Noãn nguyên bào phân chia lần 1 (phân bào nguyên nhiễm) thành noãn bào 1. Noãn bào 1

phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) thành noãn bào 2 và cực cầu 1 có 23,X). Noãn bào 2

và cực cầu 1 tiếp tục phân chia thành noãn trưởng thành và cực cầu 2.

6.2.3. Di chuyển của tinh trùng và noãn:

-

Tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên vòi trứng nhờ sự tự vận động. Thời gian di chuyển từ âm

đạo lên tới 1/3 ngoài vòi trứng mất từ 90 phút đến 2 giờ. Các yếu tố khác của đường sinh dục

nữ như tư thế của tử cung, độ mở cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung và sự chênh lệch về độ pH

của âm đạo và cổ tử cung.. có ảnh hưởng đến khả năng di chuyển của tinh trùng. Số lượng

tinh trùng giảm dần trong quá trình di chuyển.

-

Noãn không tự di chuyển được. Noãn di chuyển được nhờ sự vận động co bóp của cơ vòi

trứng và nhu động của các nhung mao trên bề mặt niêm mạc vòi trứng. Các vận động của cơ

vòi trứng và nhung mao niêm mạc vòi trứng đều có hướng di chuyển từ phía loa vòi trứng về

phía buồng tử cung. Ngoài ra còn có một buồng dịch trong ổ bụng luôn chuyển

động hướng

về phía loa vòi trứng nên hút noãn về phía đó.

6.2.4. Sự thụ tinh:

-

Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày.

-

Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng.

-

Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau. Cực đầu của tinh trùng tiết ra men để phá

hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong của noãn. Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng

trong thì màng trong thay đổi để không cho tinh trùng khác vào được nữa. Vào tới màng bào

tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của

noãn. Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái.

Hai tiền nhân đực và cái tiếp tục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành

một nhân. Một tế bào mới được hình thành để phát triển thành thai và các phần phụ của thai,

có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể (46) gọi là trứng. Trứng phát triển và phân bào ngay.

-

Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới

tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY). Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể

giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX).

6.3. Sự di chuyển của trứng:

-

Trứng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào trong buồng tử cung để làm tổ.

-

Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 - 4 ngày. Sau khi vào được trong buồng tử cung trứng còn

sống tự do 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ.

-

Cơ chế di chuyển: do nhu động của vòi trứng, hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi trứng

và luồng chất dịch di chuyển trong ổ bụng có hướng từ loa vòi trứng vào buồng tử cung.

-

Các yếu tố ảnh hưởng tới sự di chuyển của vòi trứng.

Estrogen làm tăng nhu động của vòi trứng do đó sự di chuyển của trứng được nhanh hơn. Ngược

lại, progesteron làm giảm trương lực cơ, giảm nhu động của vòi trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm

lại.

Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bên ngoài, vòi trứng bị viêm

mãn tính làm cho lòng vòi trứng không đều, hẹp lại - tất cả các nguyên nhân này đều làm cho

sự di chuyển trứng bị cản trở, trứng không vào được buồng tử cung nên làm tổ ở ngoài buồng

tử cung dẫn đến có thai ngoài tử cung.

-

Trên đường di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào buồng tử cung, trứng tiến hành phân bào

ngay. Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thành hai tế bào mầm, sau đó thành 4 tế bào mầm

bằng nhau. Ở lần phân chia thứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào mầm không bằng nhau, gồm 4 tế

bào mầm nhỏ và 4 tế bào mầm to. Các tế bào mầm nhỏ sẽ phát triển thành lá nuôi, các tế bào

mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và sau này trở thành thai nhi.

Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to, tạo thành phôi dâu, có 16

- 32 tế bào. Trong phôi dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa dịch và đẩy các tế bào về một phía

để tạo thành phôi nang.

-

Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhưng kích thước không thay đổi. Khi vào

tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang và còn tự do 2 - 3 ngày trước khi làm tổ.

6.4. Sự làm tổ của trứng:

-

Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ kéo dài 7 - 10 ngày, kết

thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi thụ tinh.

-

Vị trí làm tổ của trứng thường ở đấy tử cung. Nếu trứng làm tổ ở các vị trí thấp, đặc biệt là ở

sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo.

-

Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai đoạn phát triển đầy đủ

nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ(giai đoạn hoài thai).

-

Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả của lá nuôi bám vào

niêm mạc, gọi là hiện tượng bám rễ. Các tế bào của lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử

cung và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ

nhưng chưa sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được phủ kín. Ngày 11 - 12 phôi nang hoàn toàn

nằm trong lớp đệm. Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ.

6.5. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng:

6.5.1. Phân chia giai đoạn: Hai giai đoạn hay hai thời kỳ:

-

Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2 (8 tuần lễ đầu).

-

Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng.

6.5.2. Thời kỳ sắp xếp tổ chức:

Sự hình thành bào thai:

-

Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to phân chia và phát

triển thành

bài

thai có

2 lớp

lá

thai ngoài

và

lá

thai

trong.

Giữa

hai lá thai

có

một

khoảng

trống, về sau phát triển thành lá thai giữa.

-

Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành. Lá thai ngoài tạo thành

da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành hệ thống cơ, xương, tổ chức liên kết, hệ tuần

hoàn, hệ tiết niệu…, lá thai trong tạo thành hệ tiêu hoá và hô hấp.

-

Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi. Cực đầu phát triển nhanh

và to do sự hình thành và phát triển của các túi não nên đầu cúi gập về phía bụng. Bào thai khi

mới phát triển là một đĩa phôi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn tròn lại tạo thành một ống hình trụ,

gọi là sự khép mình phôi.

Phát triển của phần phụ:

-

Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngoài ở phía lưng bài thai tan ra tạo thành một buồng

chứa dịch là buồng ối. Thành của buồng ối là màng ối. Buồng ối ngày càng phát triển và dần

dần thai nhi nằm hoàn toàn trong buồng ối.

-

Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc có hai

lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Thời kỳ này là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ

rau toàn diện.

-

Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc có 3 phần:

ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung - rau.

6.5.3. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:

-

Sự phát triển của thai: Thai nhi đã được hình thành đầy đủ các bộ phận và tiếp tục lớn lên,

phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai.

-

Phát triển phần phụ của thai.

Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối rộng ra và bao quanh thai nhi.

Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kết hợp với phần ngoại

sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau. Các gai rau phá huỷ ngoại sản mạc và tạo thành các

hồ huyết. Trong hồ huyết có hai loại gai rau, gai rau dinh dưỡng và gai rau bám. Các phần

khác của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng.

Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợp thành một màng. Ngoại

sản mạc tử cung - rau và một phần trung sản mạc phát triển thành bánh rau để nuôi dưỡng

thai.

Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai.

7. Phương pháp giảng dạy:

Thuyết trình, giảng dạy tích cực, có tranh ảnh minh hoạ.

8. Phương pháp đánh giá:

Câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi đúng, sai.

9. Tài liệu học tập:

- Bài giảng sản phụ khoa, tập I Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội.

- Giáo trình phát tay.

1. Tên bài : TÍNH CHẤT THAI NHI VA PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG

2. Bài giảng : lý thuyết.

3. Thờigian

:

4. Địa điểm : giảng đường.

5. Mục tiêu học tập :

5.1 Kể được các đường kính của đầu thai nhi.

5.2 Mô tả được những nét chính của tuần hoàn thai.

5.3. Trình bày được cấu tạo và chức năng của bánh rau.

5.4 . Kể được thành phần, chức năng của cuống rốn và nước ối.

6. Nội dung chính.

6.1 Định nghĩa :

- Thời gian:

thai nhi đủ tháng là

một thai phát triển bình thường trong tử cung có thời gian từ tuần

thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40 tuần nghĩa là 280 ngày).

- Hình thái học : Cấu trúcgiải phẫu gần giốngvà đầy đủ như người lớn. Cơ thể được chia làm ba phần :

đầu, thân và chi.

Thai nhi đủ tháng có trọng lượng từ 2500 gam trở lên. Trung bình, thai nhi Việt

Nam khi đủ tháng có trọng lượng khi sinh là 3200 – 200g, chiều dài khoảng 47-50 cm. Các chức năng

sinh lý của các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trưởng thành và có thể thích ứng với cuộc sống độc lập

ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh.

6.2

Cấu tạo giải phẫu:

Cơ thể được chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ phận rắn nhất và quan

trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và sổ ra ngoài qua eo dưới thì nói chung, vai (đại

diện cho thân) và mông (đại diện cho chi) cũng sẽ qua được và sổ dễ dàng.

6.2.1 Cấu trúc của đầu :

- Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt. Hộp sọ lại được chia thành hai vùng :

+ Vùng đỉnh gồm các xương có các khớp và hội tụ của các khớp tạo nên các thóp (thóp

trước và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp xương vùng này trở thành bán động. Nhờ các

đường

khớp

này

và

các

thóp

nên

khi

khó

khăn,

các

rãnh

khớp

này

giúp

cho

các

xương

chồng

lên

nhau, đầu thai thu nhỏ đường kính lại để lọt và sổ dễ dàng.

+ Vùng đáy sọ gồm các xương cứng, chắc không thể thu nhỏ lại được.

- Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có hình trám, nằm phía trước.

Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ

lam- đa ( l ) , nằm phía sau là điểm mốc của

ngôi chỏm.

- Kích thước của đầu thai nhi được thể hiện qua vòng đầu và các đường kính của đầu. Các

đường kính của đầu bao gồm các đường kính ngang, đường kính trước sau và đường kính trên dưới.

Kích thước của đầu

rất quan trong cơ chế đẻ.

+ Có 5 đường kính trước sau:

• Hạ chẩm - thóp trước : 9,5cm, là đường kính lọt của ngôi chỏm cúi tốt.

• Hạ chẩm - trán : 11 cm thể hiện đầu cúi vừa.

• Chẩm - trán : 13 cm là đường kính của ngôi thóp trước.

• Thượng chẩm - cằm : 13,5 cm là đường kính

của ngôi trán.

+

Có một đường kính trên - dưới:

• Hạ cằm - thóp trước: 9,5 cm là đường kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu ngôi chỏm mà đầu ngửa

tốt (ngửa tối đa).

+ Có hai đường kính ngang :

• Lưỡng đỉnh : 9,5

cm.

• Lưỡng thái dương 8 cm

+ Có hai vòng đầu :

• Vòng đầu lớn : qua thượng chẩm và cằm dài 34 cm.

• Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trước dài 33 cm.

+ Cổ của thai nhi giúp cho thai quay được dễ dàng để lựa chọn các đường kính lọt và sổ dễ

dàng. Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và chỉ chịu đựng được một lực kéo tối đa là 50 kg.

Nếu bị kéo mạnh, các đốt sống cổ sẽ bị dãn, làm tổn thương đến thần kinh hoặc tuỷ, dẫn đến tử vong

hoặc liệt.

6.2.2 Thân và chi

- Đường kính lưỡng mỏm vai : 12 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm

- Đường kính lưỡng ụ đùi : 9 cm .

- Đường kính cùng chầy : 11 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm, là đường kính lọt của ngôi mông .

Nói chung, phần thân và chi của thai ít quan trọng trong cơ chế đẻ, vì đầu đã xuôi (lọt và sổ) thì thân

và chi cũng sẽ lọt và sổ dễ dàng.

6.2.3 Ứng dụng lâm sàng.

- Khi vòng đầu nằmg trong giới hạn bình thường thì đầu mới có thể qua được khung chậu

bình thường.

- Chỉ khi đầu cúi tốt, hoặc là ngửa tốt

(có đường kính lọt là 9,5cm) đầu mới lọt qua được eo

trên.

-

Khi đường kính lưỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làm nghiệm pháp lọt ngôi

chỏm hay là mổ lấy hai.

- Khi đường kính lưỡng mỏm vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải dùng thủ thuật lấy vai

sau.

- Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chấn do chấn thương tuỷ sống và thần kinh cổ.

6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan.

6.2.1 Tuần hoàn thai nhi.

- Tim có 4 buồng nhưng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal.

- Ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạch phổi.

- Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rốn đi đến bánh rau để trao đổi chất dinh dưỡng và

oxy.

- Tĩnh mạch rốn từ bánh rau đưa máu nhiều chất dinh dưỡng và oxy đến thai nhi.

- Máu giàu chất dinh dưỡng và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dưới,

trộn lẫn với máu tĩnh mạch từ nửa dưới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái.

- Máu từ tâm nhĩ đến tâm thất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động

mạch chủ và đi khắp cơ thể.

6.2.2 Bộ máy hô hấp.

- Phổi hầu như chưa hoạt động mặc dù đã có những động tác thở. Các phế nang và tiểu phế quản

chứa đầy nước, nhưng khi thai sinh ra, các chất dịch trong phế nang và tiểu phế quan nhanh chóng

tiêu đi và

chất surfactant (chất căng bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở

đầu tiên khi ra đời.

- Sự trao đổi chất được thực hiện qua bánh rau.

6.2.3 Bộ máy tiêu hoá

Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động, năng lượng cung cấp cho thai nhi phát

triển đều được hấp thu qua bánh rau. Trong ruột thai nhi có một ít tế bào niêm mạc đường tiêu hoá

bong ra, sắc tố mật và muối mật do gan bài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đường tiêu hoá tiết ra,

tạo nên một chất đặc quánh là phân su.

6.2.4 Bộ máy tiết niệu.

Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng đã phát triển

hoàn chỉnh,

lưu lượng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy trì mức lọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức

năng bài tiết nên thai vẫn sống và phát triển bình thường.

6.2.5 Hệ nội tiết.

Hình thành rất sớm, bài tiết một số hormon tham gia vào chuyển hoá của cơ thể. Cơ quan sinh

dục đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động

6.2.6 Hệ thần kinh.

- Não đã hoàn chỉnh nhưng các nếp nhăn ở vỏ não ít chứng tỏ các tế bào não chưa phát triển nên

thai nhi chịu đựng mức độ thiếu oxy cao hơn

Tuỷ sống

được giải phóng nên cử động tự do nhiều.

- Trung tâm điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh nên khi sinh ra dễ bị biến loạn về thân nhiệt.

6.3 Phần phụ đủ tháng.

6.3.1 Bánh rau :

- Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống như một cái đĩa, có hai mặt,

một mặt úp vào lớp cơ tử

cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản mạc bám vào. Bánh rau có đường kính khoảng 15-20

cm và được chia ra khoảng 15- 20 múi, mỗi múi được phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ. Bánh rau

dầy từ trong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và mỏng dần ra mép bánh rau (0,5cm).

- Cấu tạo mô học :

+ Là sự kết hợp vùng ngoại sản mạc nơi rau bám dầy lên hình thành ba lớp : lớp đáy, lớp đặc và

lớp xốp để tạo thành các sản bào và hồ huyết.

+ Là vùng trung sản mạc phát triển mạnh, dầy lên hình thành bánh rau.

+ Có hai loại gai rau :

• Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ

các múi rau.

• Gai dinh dưỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết. Trong lòng các gai rau này có các

mạch máu làm nhiệm vụ dinh dưỡng.

• Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất và oxy giữa thai với

máu mẹ.

- Chức năng của bánh rau :

+ Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu mẹ.

+ Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vào quá trình duy trì và giúp

thai phát triển.

+ Chức năng bảo vệ :

• Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để gây bệnh.

• Ngăn cản một số thuốc có phân tử lượng lớn tránh gây độc cho thai.

• Đưa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn.

6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản mạc.

+ Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài mỏng. Phần rau bám phát triển rất mạnh tạo thành

lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh rau bong ra).

+ Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc. Phần phát triển mạnh nhất trở thành bánh rau.

- Nội sản mạc

là màng trong cùng bao bọc buồng ối.

6.3.3 Dây rốn.

- Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rốn thai nhi, còn đầu kia bám vào

bánh rau (thường là ở giữa), giống như một ống thông nối hai đầu giữa bánh rau và bụng thai nhi.

- Trong dây rốn có hai động mạch rốn (mang máu các chất đã chuyển hoá từ thai đến bánh rau) và

một tĩnh mạch rốn (mang máu giàu oxy và năng lượng từ bánh rau) đến nuôi dưỡng thai nhi.

- Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dưỡng các mạch máu của dây rốn.

6.4 Nước ối.

- Thể tích bình thường từ 500 –1000ml.

- Thành phần : 95% là nước, muối khoáng , glxit, lipit, hormon, các men vàcó pH kiềm.

- Nước ối đựơc sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, quada, phế quản, từ màng rụng của người mẹ.

Nước ối cũng được tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới,

cứ ba giơ nước ối lại được đổi mới một lần.

- Chức năng của nước ối là bảo vệ thai nhi khôngbị sang chấn, đẽ cử động nên dễ bình chỉnh tốt trong

tử cung. Khi thành lập đầu ôí sẽ nong và góp phần làm mở CTC.

7. Phương pháp : dạy và học tích cực.

8. Phương pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lượng giá.

9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay

- Bộ môn phụ sản trường ĐHYHN.

- Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thực hành, Viện BVBMTSS,

1997.

Tên bài: NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ

NỮ KHI CÓ THAI

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 02

tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường

Mở đầu

Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ thể tham gia vào quá trình

thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra.

Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết định, nên trước hết chúng

ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra

những thay đổi do nội tiết mang lại.

I. Nội tiết học của thai nghén

1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén.

1.1.1. Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thai nghén, những sự thay

đổi

quan

trọng

nhất đó

là

rau

thai

sản

sinh

ra

hormon

hướng

sinh

dục

rau

thai

(human

chorionic

gonadotropin - hCG), kích nhũ tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron và

oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không có thai và phụ

thuộc vào những yếu tố sau:

a. Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và hormon peptid.

b. Sự tồn tại của thai

nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11;

những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục.

c. Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu.

d. Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa mẹ và con.

1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết.

Có 5 tính chất quan trọng sau:

a. Bản chất hoá học

- Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen)

- Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin)

b. Nguồn gốc

- Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL.

- Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc từ bà mẹ,

khi thai

nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra những hormon của tuyến giáp trạng, hormon

hướng tuyến yến, các steroid sinh dục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lượng lớn

progesteron.

- Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra như estriol do bà mẹ, rau thai, thai nhi.

c. Phương thức xét nghiệm.

- Xét nghiệm nước tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai..)

- Xét nghiệm nước tiểu 24 tiếng ( estriol nước tiểu..)

- Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol...)

- Xét nghiệm nồng độ hormon trong nước ối: xét nghiệm androgen để xác định giới tính thai

và thiểu năng tuyến thượng thận thai.

- Xét nghiệm động: như để xác đinh sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, người ta cho bà mẹ dùng

dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO 4 ) sau đó đo nồng độ estrogen sản sinh ra.

d.

Ngưỡng

bình thường:

Cần

nhận

biết

ngưỡng bình thường

của

hormon

trong

thai

nghén

bình

thường để phân biệt với thai nghén bất thường và thai nhi bất thường.

e. Ý nghĩa của hormon:

- hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén.

- Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩ tới suy hoàng thể thai

nghén.

1.2. Hormon hướng sinh dục rau thai ( human chorionic gonadotropin - hCG)

a. Bản chất hoá học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta.Trọng

lượng phân tử 35.000 dalton.

- Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hoá học giống như tiểu đơn vị alpha của:

+ Luteinizing hormon (LH).

+ Follicle-stimulating hormon (FSH).

+ Thyroid-stimulating hormon (TSH).

- Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hoá học đặc trưng cho phân tử hCG.

b. Nguồn gốc: hCG được chế tiết bởi nguyên bào nuôI của:

- Tổ chức rau thai bình thường từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụ tinh.

- Từ rất nhiều bánh rau ( đa thai).

- Chửa trứng.

- Ung thư biểu mô màng đệm.

- Chửa ngoài tử cung.

c. Phương thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu hay trong nước tiểu bằng

phương pháp sinh vật hoặc bằng phương pháp miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm miễn dịch có độ

nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so với phương pháp sinh vật và trở thành phương pháp xét nghiệm thông

thường ngày nay.

- Xét nghiệm sinh vật:

+ Xét nghiệm thỏ (Friedman) đo nồng độ hCG của mẹ dựa vào khả năng gây phóng noãn

trên thỏ sau khi tiêm hCG 12 tiếng.

+ Xét nghiệm ếch (Galli-Mainini) đo lượng tinh trùng giải phóng ra trong ống phóng tinh

của ếch đực sau khi tiêm hCG vào ổ nhớp.

+ Xét

nghiệm

chuột

( Aschheim-Zondek)

:

đo

những

nang

noãn

phát

triển sau

khi tiêm

hCG.

- Xét nghiệm miễn dịch.

+

Xét

nghiệm

ngưng

kết

latex:

xác

định

hCG

có

trong

nước

tiểu;

đây

là

xét

nghiệm

nhanh,xét nghiệm hCG dương tinh sau khi thụ tinh 28 ngày

+ Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: xét nghiệm beta hCG trong máu, xét

nghiệm dương tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh.

d. Ngưỡng bình thường:

- hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độ hCG lại tăng gấp đôi

và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễn biến bình nguyên trong giai đoạn tiếp theo của

thai kỳ.

hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ có thai.

- hCG tăng trong trường hợp đa thai.

e. Ý nghĩa:

- Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron.

- Kích thích tế bào leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tác dụng này phối hợp với

hormon hướng sinh dục của thai nhi. Như vậy hCG có tác dụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan

sinh dục ngoài của thai nhi nam.

- HCG được sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén.

+ Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chức năng bánh rau kém,

thường nghĩ tới xẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung.

+ Nồng độ hCG cao thường nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi.

- Xét nghiệm hCG được dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi điều trị bệnh u nguyên

bào nuôi.

- hCG được sử dụng trong lâm sàng để gây phóng nõn trong những trường hợp không phóng

noãn dựa vào tính chất giống như LH.

- hCG có một số hoạt tính giống như TSH.

1.3. Kích nhũ tố rau thai (HPL).

a. Bản chất hoá học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng (

growth hormon- GH) và prolactin. Trọng lượng phân tử 22.000 dalton.

b. Nguồn gốc: HPL được sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3 tuần sau khi thụ tinh và

được phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng từ 6 tuần. Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ.

Thời gian bán huỷ khoảng 30 phút.

c. Phương thức xét nghiệm: HPL được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ.

d. Ngưỡng bình thường:

- HPL được phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3 tháng đầu và 3 tháng

giữa, với ngưỡng giao động rất ít, và mất đi nhanh chóng sau đẻ.

- HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp và thể tích bánh rau và số lượng thai.

e. Ý nghĩa:

- HPL có đặc tính của hormon tăng trưởng ở nửa sau của thai kỳ:

+ Gây phân huỷ lipid và tăng lượng axit béo tự do trong huyết tương, cung cấp năng lượng

cho bà mẹ.

+ Có tác dụng ức chế hấp thu qua mức glucosa và sinh glucosa cho bà mẹ.

+ Có tác dụng tăng nồng độ insulin trong huyết thanh,tạo điều kiện tổng hợp protein, tạo

nguồn cung cấp axit amin cho thai nhi.

- Xét nghiệm HPL để đánh giá chức năng của rau thai.

1.3 Prolactin

a. Bản chất hoá học: prolactin là một hormon peptid có trọng lượng phân tử 22.000 dalton.

b. Nguồn gốc: có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai:

- Thuỳ trước tuyến yên của bà mẹ.

- Thuỳ trước tuyến yên của thai nhi.

- Tổ chức màng rụng của tử cung.

c. Phương thức xét nghiệm: prolactin trong huyết thanh và trong nước ối được xét nghiệm bởi

phương pháp miễn dịch phóng xạ.

d. Ngưỡng bình thường:

- Ngưỡng nồng độ prolactin bình thường ở những phụ nữ không có thai từ 8 đến 25 ng/ml.

Nếu nồng độ trên ngưỡng này có thể liên quan đến những yếu tố sau:

+ Sử dụng một số thuốc gây tăng nồng độ prolactin ( thí dụ như phenothiazine)

+ Thiểu năng tuyến giáp trạng.

+ U tuyến yên.

+ Bệnh lý vùng dưới đồi.

- Trong khi có thai nồng độ prolactin của mẹ tăng dần đạt tối đa khi thai đủ tháng, nồng độ

khoảng 100 ng/ml.

- Nồng độ prolactin trong nước ối cũng tăng một cách đáng kể. Nguồn gốc là từ thuỳ trước

tuyến yên của mẹ cũng như của thai nhi, tổ chức màng rụng.

e. Ý nghĩa:

- Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chết tiết sữa.

- Prolactin trong nước ối giúp cho điều hoà chuyển hoá muối và nước đối với thai nhi.

- Nồng độ prolactin của người phụ nữ có thai cao hơn so với người không có thai, đó là do

sinh lý chứ không phải do u tuyên yên. Những trường hợp u tuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai

thì cần theo dõi vi trường thị giác để phát hiện sự phát triển của u.

1.4. Progesteron.

a. Bản chất hoá học: progesteron là hormon D -4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon.

b. Nguồn gốc:

- Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng

thận.

- Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể thai nghén đến

tuần thứ 7, tuần thứ 8,

sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt

đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron

từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesteron được sản xuất

bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8.

c. Phương thức xét nghiệm:

- Progesteron

được định

lượng

trong

huyết

thanh bởi

phương

pháp

miễn

dịch phóng

xạ

và

phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới nồng độ progesteron trong máu.

- Một vài phòng xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hoá chính

của progesteron, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký

đồ.

d. Ngưỡng bình thường:

- Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của

sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi

nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml.

- Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó là do sự kích thích của

hCG.

-

Khi

nguồn

cung

cấp

progesteron

của

rau

thai

bổ

xung

cho

nguồn

hoàng

thể,

nồng

độ

progesteron tăng rất nhanh.

- Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời

điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng

này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày.

- Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất

khoảng 250 mg/ngày.

- Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai.

e.

Ý nghĩa: progesteron có những đặc tính sau:

- Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ.

- Duy trì nội mạc tử cung.

- Làm giãn cơ tử cung.

- Phòng tránh cơn co tử cung.

- Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai.

- Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai:

+ Progesteron của rau thai được thai thi sử dụng : ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid,

tinh hoàn để tạo ra testosteron.

+ Nguồn progesteron của mẹ bổ xung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi thiếu tương

đối men 3- b - hydroxysterod dehydrogenasa, men cần thiết để chuyển steroid thành D -4,3-ketosteroid.

1.5. Estrogen.

a. Bản chất hoá học:

- Estrogen là một steroid.

- Có 3 loại estrogen kinh điển với số lượng nhóm hydroxyl khác nhau:

+ Estrone là một estrogen tương đối yếu, có một nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3.

+ Estradiol là một estrogen mạnh nhất có hai nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3 và 17.

+ Estriol là một estrogen rất yếu có ba nhóm hydroxyl ở vị trí 3,17 và 16.

Khi có thai,

estriol được sản xuất với một khố lượng lớn ( gấp 1000 lần so với khi không có thai), và là hormon

được sản xuất nhiều nhất so với các loại estrogen khác.

b. Nguồn gốc:

- Sự sản xuất estriol phụ thuộc vào sự chuyển hoá của bà mẹ, của rau thai, của thai nhi. Quá

trình phức tạp này có hai đặc điểm hoá sinh chính:

+ Lượng tiền chất cần thiết đủ lớn để tạo ra steroid đặc hiệu.

+ Tổ chức để chuyển tiền chất thành những steroid đặc hiệu phải có những men thích hợp:

* Thai nhi có những men sau đây mà không có ở rau thai:

. Men tổng hợp cholesterol.

. 16-hydroxylasa.

. Sulfokinasa.

* Rau thai có những men sau đây mà thai nhi không có:

. Sulfatasa.

. 3- b - hydroxysterod dehydrogenasa.

* Rau thai không có khả năng sản xuất ra cholesteron như bà mẹ và thai nhi.

- Những bước trong tiến trình tổng hợp estriol như sau:

+ Cholesterol có nguồn gốc chủ yếu từ bà mẹ, nó được rau thai chuyển thành pregnenolone

và progesteron.

+ Prenenolone rau thai vào trong tuần hoàn thai nhi, cung với prenenolone được tổng hợp

bởi tuyến thượng thận của thai nhi, được chuyển hoá một phần thành prenenolone sulfate.

+ Prenenolone sulfate được tuyến thượng thận thai nhi chuyển thành DHEASO 4 . Đây là tiền

chất chính để rau thai tổng hợp nên estrone và estradiol bởi phản ứng thuỷ phân hoá nhóm sulfate,

chuyển DHA thành androstenedione và nhân thơm hoá.

+ DHEASO 4 được gan thai nhi chuyển hoá thành 16- a -hydroxyl DHEASO 4.

+ 16- a -hydroxyl DHEASO 4 được rau thai chuyển hoá thành estriol qua 2 bước:

* Hoạt động của men sulfatasa sẽ lấy đi gốc sulfate.

* Hoạt động của men nhân thơm hoá sẽ biến thành cấu trúc có tính chất estrogen.

+ Estriol chiếm tới 90% thành phần của estrogen đi vào trong tuần hoàn của bà mẹ.

- Sự tạo thành estriol có sự đóng góp của bà mẹ, thai nhi, rau thai.

c. Phương thức xét nghiệm: estriol được xét nghiệm trong mẫu máu ngoại vi và nước tiểu 24

tiếng.

- Xét nghiệm estriol trong máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, phương pháp này cho

kết quả nhanh, nhưng nồng độ estriol chịu ảnh hưởng của nhịp ngày đêm, đỉnh cao thường vào lúc

sáng sớm.

- Xét nghiệm estriol trên nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ, phương pháp này

không bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm.

d. Ngưỡng bình thường.

- Estriol được sản xuất với một số lượng đáng kể vào giai đoạn đầu của 3 tháng giữa, sau đó

nó tiếp tục tăng cho tới gần lúc đẻ.

- Nồng độ estriol nước tiểu đạt tới 25 - 30 mg/ngày vào lúc thai gần đủ tháng.

- Nồng độ estriol thấp hoặc không có estriol thường có liên quan tới:

+ Thai chết lưu.

+ Vô sọ.

+ Mẹ dùng corticosteroid.

+ Teo tuyến thượng thận bẩm sinh.

+ Thiếu hụt men sulfatasa rau thai.

- Nồng độ estriol giảm hoặc không tăng trong các trường hợp:

+ Mẹ bị bệnh thận.

+ Huyết áp cao khi có thai.

+ Tiền sản giật.

+ Thai chậm phát triển trong tử cung.

- Một lượng lớn estriol được sản xuất ra trong trường hợp đa thai và bất đồng miễn dịch Rh.

e. Ý nghĩa:

- Estriol là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường của thai nhi, nó phụ thuộc vào sự hoạt động

bình thường của vỏ thượng thận và gan của thai nhi.

- Estriol là chỉ số để chỉ ra hoạt động bình thường của rau thai, nó phụ thuộc vào việc sản sinh

pregnenolone và men chuyển 16- a -hydroxyl DHEASO 4 của thai nhi thành estriol.

- Khi

nồng độ

estriol

giảm

dưới

ngưỡng

bình

thường,

hoặc

không

tăng

lên

khi

có

thai,

để

đánh giá tình trạng thai và rau cần có những biện pháp thăm dò khác như siêu âm, monitoring, chọc

và xét nghiệm nước ối.

II/ Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục nữ

2.1. Thay đổi ở thân tử cung:

Trong khi có thai và trong khi đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất của cơ thể.

Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, tại đây hình thành bánh rau, màng rau, làm nên buồng ối chứa thai.

Trong khi chuyển dạ đẻ thì tử cung dần dần biến thành ống dẫn thai ra. Để đáp ứng yêu cầu đó, thân

tử cung thay đổi về kích thước, tính chất lẫn vị trí.

a. Trọng lượng: tử cung khi có thai nặng 50 - 60 g. Vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân

nặng gần 1000 g. Khi chưa có thai, chiều sâu buồng tử cung đo được 6 - 8 cm, nhưng vào cuối thời kỳ

thai nghén lên tới 32 cm. Thân tử cung cũng phát triển không đều. Trong nửa đầu của thời kỳ có thai

tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Vào giữa thời kỳ thai

nghén, vào các tháng thứ 4 - 5, thành tử cung dầy nhất, khoảng 2,5 cm, trong khi không có thai chỉ

dầy 1 cm. Vào cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 0,5 - 1 cm. Sự phát

triển quan trọng này của tử cung là do 3 yếu tố: bản thân các sợi cở tử cung đã sinh sôi nẩy nở hàng

loạt, các mạch máu, kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tăng lên và cương tụ. Cuối cùng,

cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục, tử cung giữ nước rất nhiều. Cơ

tử cung to lên còn nhờ ở sự hình thành các sợi cơ mới, đồng thời với sự phì đại của các sợi cơ. Các sợi

cơ có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài gấp 10 lần. Trong nửa sau của thười

kỳ thao nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đã giảm đi hoặc chấm dứt. Trong giai đoạn này nếu cơ tử

cung có lớn hơn trước cũng chỉ do phù và phì đại là chủ yếu.

b. Mật độ: Khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, nắn có tính đàn hồi. Nhưng trong khi

có thai, các tổ chức tế bào xung huyết nhiều nên hoàn toàn mềm, dễ nắn lún xuống. Eo tử cung có thể

nắn không thấy và khối thân tử cung tách rời khỏi khối cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar mà khi chẩn

đoán thai nghén trong những tháng đầu hay được nhắc tới. Trong khi có thai, những cơ trơn khắp cơ

thể người mẹ đều giảm trương lực nên tử cung cũng chịu tình trạng chung đó và mềm đi.

c. Khả năng co rút và co bóp: đã tăng lên rất lớn. Đó là dấu hiệu đặc trưng của thai nghén.

Nếu không có thai, không thay đổi bao nhiêu trong một thời gian tương đối ngắn. Trong khi có thai,

thể tích tử cung co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại. Khả năng co rút này

cũng có thể áp dụng để chẩn đoán thai nghén. Khả năng tăng sự co bóp của tử cung là do 2 yếu tố: các

sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn, đồng thời khi có thai, các sợi cơ

thường xuyên ở tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng để co rút lại.

d. Hình thể: trong 3 tháng đầu, tử cung tròn như quả bóng, đường kính trước sau to nhanh hơn

đường kính ngang. Phần dưới phình to, có thể nắn thấy qua cùng đồ âm đạo ( dấu hiệu noble). Trong

những tháng này, hình thể tử cung không đều vì thai không chiếm toàn bộ buồng tử cung, làm cho tử

cung không đối xứng. Tính chất này cũng có thể dùng để chẩn đoán thai nghén và gọi là dấu hiệu

Piszkacsek. Vào 3 tháng giữa, tử cung hình quả trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. Đáy tử cung

phình to, nhất là ở mặt sau. Về sau khi thai đã lớn, tử cung có hình dáng in tư thế thai nằm bên trong

tử cung: hình quả trứng, hình trái tim, hình bè ngangvv..vv

e. Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung, khi có thai thì lớn lên và tiến vào

trong ổ bụng. Không kể tháng đầu, tử cung nấp sau khớp mu, từ tháng thứ hai trở đi, cứ mỗi tháng

trung bình tử cung phát triển lên phía trên khớp mu 4 cm. Nhờ tinh chất phát triển theo chiều cao của

tử cung như thế, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức:

Chiều cao tử cung (cm)

Tuổi thai ( tháng) = -------------------------------

4

Ngoài ra, trong khi có thai, góc trái của tử cung hơi hướng ra phía trước, vì ổ bụng ở phía bên phải

của cột sống rộng hơn nên sừng phải của tử cung chìm về phía đó sâu hơn. Sừng trái của tử cung nhô

ra phía trước.

f. Kiến trúc: Khi chưa có thai, tử cung chia làm 3 phần: thân, eo và cổ. Thành tử cung có 3

phần: phúc mạc, cơ và niêm mạc.

- Phúc mạc phì đại theo lớp cơ tử cung. ở phần trên của tử cung phúc mạc dính vào lớp cơ. ở

đoạn dưới của tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ, vì giữa phúc mạ và lớp

cơ có tổ chức liên kết khá dày. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung.

ở đường ranh giới này có một tĩnh mạch khá lớn vắt ngang. Lợi dụng tính chất bóc tách phúc mạc ra

khỏi lớp cơ đoạn dưới tử cung, người ta mổ lấy thai qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc sau

khi khâu phục hồi các mép rạch của cơ tử cung.

- Thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp cơ ngoài, lớp cơ trong và lớp cơ đan ở giữa. Lớp cơ đan rất

quan trọng, vì trong mạng lưới của lớp cơ này có nhiều mạch máu. Khi đẻ rồi lớp cơ đan co chặt, thít

các mạch máu lại, đảm bảo không băng huyết. Đó là sự cầm máu sinh lý.

2.2. Thay đổi ở eo tử cung ( đoạn dưới tử cung)

Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao chỉ 0,5 - 1 cm. Khi có thai, eo tử

cung giãn rộng, dài và mỏng biến thành đoạn dưới tử cung. Đó là do ngôi thai lọt dần. Cho tới khi

chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Như thế đoạn dưới được thành lập dần dần trong

suốt thời kỳ thai nghén. Nhưng đoạn dưới chỉ hình thành hoàn toàn khi có sự chuyển dạ, nhờ sự co

bóp của cơ tử cung. Đối với người con so, sự thành lập đoạn dưới xảy ra từ đầu tháng thứ 9. Ở người

con rạ, đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.

Đoạn dưới tử cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai

lớp. Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở

đoạn dưới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong

cuộc đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp.

2.3. Thay đổi ở cổ tử cung:

Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoài đến

trung tâm. Do đó khi có thai, trong những tuần đầu khám cổ tử cung như cái trụ bằng gỗ cuốn nhung.

Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn của người con so. Vị trí và hướng của cổ tử cung không

thay đổi. Nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng, vì đoạn

dưới phát triển nhiều ở mặt trước hơn là mặt sau.

Trong khi có thai, biểu mô của ống cổ tử cung có mầu tím do các mạch máu ở phía dưới bị

cương tụ, đây là dấu hiệu Chadwick được bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 6 - tuần thứ 8

của thai nghén.

Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít. Chất nhầy cổ tử cung

đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung, bảo vệ không cho thụ tinh lần thứ hai và không

cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ khi chuyển dạ cổ tử cung xoá và mở, chất nhầy được

tống ra ngoài, ngôn ngữ dân gian thường gọi là “ra nhựa chuối”.

2.4. Thay đổi ở âm đạo, âm hộ:

Trong khi có thai, các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành

những lớp tế bào bề mặt, những nhân đông như khi chưa có thai. Vì thế, phiến đồ âm đạo sẽ cho thấy

chỉ số nhân đông rất thấp ở người phụ nữ khi có thai. Các tế bào tụ thành mảng có nhiều tế bào hình

thoi. Dựa vào xét nghiệm tế bào học âm đạo có thể đánh giá được tình hình hoạt động nội tiết của thai

phụ từ đó tiên lượng về mặt giữ thai. Nhưng trong khi đó âm đạo dài ra và dễ giãn, phần do tính chất

đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, phần vì các yếu tố tế bào cũng tăng phát triển. Biểu mô âm đạo

dầy lên, các nụ âm đạo phù mọng và đôi khi nổi lên,ở phía dưới biểu mô âm đạo có nhiều tĩnh mạch

giãn nở làm cho âm đạo có mầu tím. Chất dịch trong âm đạo đã toan hơn nên làm cho các mầm bệnh

không sinh sôi nẩy nở được.

Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thường cũng có thể thấy được. Dưới

da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có mầu tím.

2.5. Thay đổi ở buồng trứng:

Trong ba tháng đầu, hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh

nguyệt, các bọc noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh. Tuy nhiên có trường hợp hành kinh

trong khi có thai, mặc dầu đó là hiện tượng không bình thường. Các bọc noãn trong trường hợp này

phát triển đến một mức độ nhất định rồi teo đi. Buồng trứng trong khi có thai cũng xung huyết như

những cơ quan sinh dục khác, cũng phù và to lên, nặng lên. Có thai trên 3 tháng, hoàng thể dần dần

thoái triển.

2.6. Thay đổi ở vòi trứng:

Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì. Tuy thế hiện tượng xung huyết và mềm

tổ chức cũng đã xảy ra. Một đôi chỗ trên vòi trứng cũng có thể xuất hiện tình trạng sản bào hoá ( biến

thành màng rụng), nhất là khi thai nghén bắt đầu. Hiện tượng sản bào hoá có thể xẩy ra ở một số nơi

khác, tại một số nơi của ổ bụng, nghĩa là ngoài tử cung và vòi trứng.

III/ Thay đổi sinh lý và giải phẫu ngoài bộ phận sinh dục

3.1. Thay đổi ở vú:

Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên. Người phụ nữ có cảm giác cương

vú. Tuần hoàn tăng, tĩnh mạch phồng, núm vú to, quầng vú sẫm mầu, nụ Montgomery nổi. Có thể ra

sữa loãng khi nắn nhất là vào những tháng cuối.

3.2. Thay đổi ở hệ thống xương:

Đặc biệt là khi khớp mềm và giãn, nhất là ở những khớp khung chậu. Các khớp mu, khớp

cùng - cụt đã giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ dàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ

được dễ dàng hơn.

3.3. Thay đổi ở da:

Da có thể có những vết rám, nhất là ở mặt, hai bên gò má khiến người phụ nữ có mang có một

vẻ đặc biệt. Ngoài ra vết rám có thể ở thành bụng, ở đường trắng giữa. Thành bụng giãn nở đột ngột

nên bị rạn nứt ra. Ở người con so, các vết rạn nứt có mầu xanh sẫm do các sắc tố sắt bị đọng lại. Sau

khi đẻ, các vết rạn không mất đi nhưng nhạt mầu dần, để lại mầu trắng xà cừ.

4.4. Thay đổi trong hệ tuần hoàn:

a. Khối lượng máu: trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500 ml, có khi tăng

gấp rưỡi so với lúc bình thường. Nghĩa là khi bình thường cơ thể có 4 lít thì khi có thai có thể tăng lên

đến 6 lít. Nhưng tăng nhiều về mặt huyết tương hơn là huyết cầu. Do đó số lượng hồng cầu trong máu

hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, tốc độ huyết trầm giảm. sự tăng này đáp ứng một phần những đòi

hỏi của sự tăng huyết lưu, làm cho lưu lượng máu trong tuần hoàn tử cung - rau được nâng cao.

b. Sự tăng này còn giải thích hiện tượng loãng máu có xu hướng làm thiếu máu nhược sắc, và

giảm áp suất thẩm thấu.

c. Tim: cơ hoành bị đẩy lên cao, tư thế của tim cũng thay đổi. Tim bè ngang, bề cao giảm

nhưng diện tim không thay đổi. Cung lượng tim cũng tăng lên 50%, tăng cao nhất vào tháng thứ 7,

sau đó giảm dần cho tới khi đẻ. Nhịp tim tăng lên. Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy, tiếng thổi cơ

năng vào những tháng cuối, có thể do độ nhớt của máu giảm xuống là chính.

e. Mạch máu: khi có thai nhiều tháng, tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch

tiểu khung làm ứ huyết chi dưới, làm cản trở lưu thông của tuần hoàn, do đó huyết áp tĩnh mạch tăng

lên. Huyết áp động mạch không thay đổi mặc dầu cung lượng tim tăng lên, vì các mạch máu đã dài và

to ra. Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi dưới và âm hộ. Tại trực tràng, vì có

phồng tĩnh mạch và táo bón nên sản phụ hay bị trĩ.

3.5. Thay đổi về hô hấp:

Vào

những

tháng

cuối,

tử

cung

to, đẩy

cơ

hoành

lên

phía

trên,

người

phụ

nữ

thở

nông

và

nhanh. Ở những người có tử cung quá to như trong trường hợp thai to, song thai, đa ối, thường hay có

khó thở, thở nhanh.

3.6. Thay đổi về tiêu hoá:

Trong ba tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, thường được gọi là ăn

dở, ăn của chua, quen được coi là triệu chứng nghén. Có lẽ là do những rối loạn về nội tiết gây ra. Từ

tháng thứ 4 trở đi, những triệu chứng trên hết đị, thai phụ ăn uống trở lại bình thường và sức ăn tăng

lên so với trước khi có thai. Đai tiện thường bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và đại tràng bị chèn

ép.

3.7. Thay đổi về tiết niệu:

Niệu quản bị giảm trương lực cơ, thường giảm nhu động, dài và cong queo, do đó dẫn lưu

nước tiểu kém. Nhất là trong khi tử cung phát triển to chèn ép vào niệu quản, tình trạng ứ nước tiểu ở

bể thận dễ xẩy ra, viêm thận và bể thận do ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn ngược chiều không phải là

hiếm gặp.

3.8. Thay đổi về thần kinh:

Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý, cảm xúc. Người phụ nữ hay cáu gắt, trí nhớ

bị giảm sút. Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó giao cảm. Những triệu chứng kém ăn,

mất ngủ, buồn nôn, trong những tháng đầu có thể phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra.

Những thay đổi về thần kinh có liên quan mật thiết với những thay đổi nội tiết.

IV. Thay đổi toàn thân:

Đứng về phương diện sinh lý, những thay đổi toàn thân đều xuất phát từ hiện tượng ứ nước

lan tràn khu vực ngoài tế bào và khu vực huyết tương.

4.1. Cơ chế của sự ứ nước:

Sự ứ nước do hai nguyên nhân chính:

- Tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận.

- Tăng tiết aldosteron.

- Thay đổi sự kiểm tra của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu. Hình như không có sự tăng

tiết hormon kháng lợi niệu ở những phụ nữ có thai, mà có sự tăng nhạy cảm một cách đặc biệt đối với

hormon này.

4.2. Hậu quả của sự ứ nước:

a) Tăng khối lượng máu làm loãng máu.

b) Tăng giữ nước ngoài tế bào:

Hiện tượng này gặp trong tất cả các tổ chức và cơ quan. Sự tăng giữ nước ngoài tế bào hay

gặp nên hiện tượng sinh lý hay gặp là phù, mặc dù phù bao giờ cũng đáng ngại ở người có thai. Ngoài

ra, sự thấm nước trong khi có thai đã làm giảm trương lực và nhẽo các tạng một cách đặc biệt như:

- Đường tiêu hoá ( chướng bụng và táo bón).

- Bộ phận tiết niệu ( giãn niệu quản và ứ nước tiểu)

- Đặc biệt sự biến đổi khác nhau về các thớ sợi của bao khớp, và các dây chằng khớp, làm cho

sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu.

4.3. Tăng chuyển hoá và thay đổi một số hằng số sinh lý:

Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình chuyển hoá thoái hoá, thăng

bằng nitơ dương tính mạnh. Qua những thay đổi này, một số hằng số sinh học có sự khác nhau giữa

người có thai và những người không có thai. Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:

- Nhiệt độ: nhiệt độ trên 37

0

C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên

trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh. Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 37

0

C.

- Mạch: hơi tăng nhẹ.

- Huyết áp: huyết áp động mạch hơi thấp, dưới những trị số gặp ngoài thời kỳ thai nghén.

Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sau tăng dần, những vẫn trong giới hạn bình

thường. Nếu huyết áp trên 140/90 mmHg là bệnh lý.

- Máu:

* Hematocrtit hơi giảm, giữa 30 và 40%.

* Hồng cầu thường dưới 4.000.000 trong 1 mm

3

.

* Bạch cầu từ 8 000 đến 16.000. Công thức bình thường.

* Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000.

* Protit từ 60 đến 70 g/lit, tỷ lệ serin/globulin giảm.

* Canxi và sắt trong huyết thanh hơi giảm.

* Dự trữ kiềm giảm.

* pH huyết hơi cao = 7,6.

* Ngoài ra ure huyết, iôn-đồ và glucoza huyết thanh không đổi.

- Trọng lượng cơ thể: trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg. Trong 3 tháng giữa trung

bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg. Trong 3 tháng cuối tăng 4 - 5 kg.

Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa. Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghi

nhiễm độc thai nghén. Trong 3 tháng cuối tăng không đều. Thường tăng đột ngột 1 - 1,5

kg trong

những tuần cuối.

- Nước tiểu: lượng nước tiểu đào thải tăng tuỳ người. Tỷ trọng nước tiểu thấp. Ure và iôn đồ

trong nước tiểu không thay đổi.

- Các xét nghiệm khác:

Tốc độ huyết trầm hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu.

Độ thải lọc urê, PSP bình thường.

Số

lượng

hồng

cầu

và

bạch

cầu

trong

một

phút

bình

thường. Đồng

thời

các

xét

nghiệm

gây

tăng

đường huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombin bình thường.

1. Tên bài:

CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN

2. Bài giảng:

Lý thuyết

3. Thời gian giảng:

01 tiết

4. Địa điểm giảng bài:

giảng đường

5. Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

- Viết ra được các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán thai nghén trong nửa đầu và

nửa sau của thời kỳ thai nghén.

- Kể tên các xét nghiệm cận lâm sàng và nêu ý nghĩa của nó trong chẩn đoán thai nghén.

- Kể ra được các dấu hiệu chắc chắn có thai.

- Viết ra được các chẩn đoán phân biệt với một tình trạng thai nghén.

6. Nội dung chính

6.1. Đại cương

- Định nghĩa về thời kỳ thai nghén

Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của người phụ nữ có những thay đổi sinh lý. Đó

là những thay đổi về hình thể bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể. Tất cả những

thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu chứng thai nghén.

Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng.

- Về lâm sàng ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn:

+ Giai đoạn 4 tháng rưỡi đầu:

chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thai nghén là kết quả của

những

biến đổi

cơ

thể

do

hiện

tượng

có

thai

gây

nên, đó

là

những

thay đổi

sinh

lý

của

người

mẹ

không phải là những dấu hiệu trực tiếp của thai nghén gây nên.

+ Giai đoạn 4 tháng rưỡi sau: chẩn đoán thường dễ vì các triệu chứng rõ ràng, lúc này các

dấu hiệu trực tiếp của thai khi đã thể hiện rõ ràng trên lâm sàng như:

cử động của thai nhi, nghe được

tiếng tim thai, đặc biệt sờ nắn được các phần thai.

- Để chẩn đoán thai nghén cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng về cơ năng cũng như

thực thể, trong đó những dấu hiệu thực thể đóng vai trò quyết định. Ngoài ra trong những tháng đầu,

để chẩn đoán thai nghén cần làm bổ xung thêm một số thăm dò về cận lâm sàng đặc biệt (khi cần có

sự chẩn đoán phân biệt).

6.2. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi đầu của thời kỳ thai nghén.

6.2.1. Triệu chứng cơ năng

- Tắt kinh:

đây là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán, nhưng chỉ đối với những phụ nữ khoẻ

mạnh, kinh nguyệt đều từ trước tới nay.

- Nghén:

là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên. Nghén được biểu

hiện: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi về khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lý.

+ Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt miệng, lợm giọng.

+ Tăng tiết nước bọt nên hay nhổ vặt

+ Sợ một số mùi mà trước đó không sợ: có thể là mùi thơm, mùi thuốc lá.

+ Chán ăn hoặc thích ăn những thức ăn khác (chua, cay, ngọt ....) gọi là ăn dở

+ Đái nhiều lần, đái rắt.

+ Dễ bị kích thích, kích động, cáu gắt, hay lo sợ.

+ Buồn ngủ, ngủ gà, ngủ nhiều có khi mất ngủ

+ Khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, giảm trí nhớ.

Các triệu chứng này thường sau 12 - 14 tuần tự mất.

6.2.2. Triệu chứng thực thể

- Vú:

to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt montgomery nổi rõ, nổi tĩnh mạch, có

thể có sữa non.

- Thân nhiệt:

thường trên 37

0

C

- Da: xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu ở bụng, người ta thường nói là

gương mặt thai nghén.

- Bụng:

bụng dưới to lên sau 14 tuần thì rõ.

- Bộ máy sinh dục:

+ Âm đạo:

sẫm màu so với màu hồng lúc bình thường

+ Cổ tử cung:

tím lại, mật độ mềm, kích thước không thay đổi, chế tiết ít dần, đặc tạo

thành nút nhầy cổ tử cung.

+ Eo tử cung:

có dấu hiệu Hégar:

chứng tỏ eo tử cung mềm

Cách xác định (tử cung ngả trước, tay trong âm đạo cho vào túi cùng trước, tử cung ngả sau,

tay trong âm đạo cho vào túi cùng sau, kết hợp với hai đầu ngón tay nắn qua thành bụng có cảm giác

như tử cung và cổ tử cung tách rời nhau và thành hai khối riêng biệt.

Dấu hiệu Hégar không nên làm vì dễ gây sẩy thai.

(ảnh minh họa dấu hiệu Hégar)

+ Tử cung:

mật độ mềm rõ rệt

Thân tử cung phát triển đều làm cho hình thể của thân tử cung gần như một hình cầu mà ta có

thể chạm đến thân tử cung khi để ngón tay ở túi cùng bên âm đạo đó là dấu hiệu Noble:

chứng tỏ tử

cung to.

Thể tích tử cung to dần theo sự phát triển của thai.

(ảnh minh hoạ dấu hiệu Noble)

Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung cao trên khớp vệ 4 cm.

Dấu hiệu Piszkacsek:

ở chỗ làm tổ của trứng có thể thấy tử cung hơi phình lên một chút làm

cho tử cung mất đối xứng theo trục của nó.

Khi thăm khám có thể thấy tử cung co bóp là đặc tính của tử cung khi có thai, là một dấu hiệu

có giá trị (hạn chế thăm khám vì dễ gây sảy thai).

6.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng

- Tìm hCG (Human chorionic Gonadotropin)

trong nước tiểu bằng

+ Phản ứng sinh vật

Gallimainini:

định lượng hCG trong nước tiểu. Bình thường lượng hCG trong nước tiểu

dưới 20.000 đơn vị ếch. Trong chửa trứng lượng hCG trên 20.000 đơn vị ếch.

Friedman Brouha:

bình thường lượng hCG dưới 60.000 đơn vị thỏ, khi trên 60.000 đơn

vị thỏ là bệnh lý.

Phản ứng miễn dịch Wide Gemzell

- Doppler khuyếch đại tim thai

- Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai.... tuỳ theo tuổi thai. Các xét nghiệm cận

lâm sàng thường chỉ làm trong những ngày đầu của thời kỳ thai nghén khi triệu chứng lâm sàng chưa

rõ ràng (nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh lý ở tử cung).

6.2.4. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.

6.2.5. Chẩn đoán phân biệt

* Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng cơ năng

- Tắt kinh

+ Ở những người có chu kỳ kinh không đều, người có sử dụng thuốc tránh thai.

+ Mất kinh bệnh lý (cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh)

+ Có những người đẻ xong không bao giờ có kinh mà nếu có ra máu là đã có thai (máu bồ

câu)

+ Bệnh lý:

các trạng thái tâm thần làm cho người phụ nữ tắt kinh một thời gian, bệnh nhiễm

trùng, một số bệnh toàn thân.

- Nghén:

+ Giả nghén:

tưởng tượng là có thai ở người mong có con hoặc sợ có thai.

+ Buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt do các nguyên nhân khác như các bệnh tâm thần, nội

khoa, ngoại khoa.

* Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng thực thể tử cung to và mềm ra khi có thai cần phân

biệt với một số trường hợp bệnh lý ở tử cung và buồng trứng như:

- U

nang

buồng

trứng:

u

nang

nằm

sát

với

tử

cung,

người

phụ

nữ

vẫn

hành

kinh,

không

nghén, mật độ tử cung bình thường, kích thước tử cung bình thường, di động khối u biệt lập với tử

cung, HCG âm tính, siêu âm

không có thai trong tử cung và cạnh tử cung có hình ảnh của u nang

buồng trứng.

-U xơ tử cung:

+ Rối loạn kinh kiểu cường kinh: Thời gian thấy kinh dài dần, số lượng kinh tăng dần.

+ Không nghén, không có sự thay đổi ở âm đạo, cổ tử cung.

+ Thân tử cung to, mật độ chắc, có thể khám thấy sự ghồ ghề của nhiều nhân xơ.

+ U xơ tử cung thể tích tử cung phát triển chậm

+ Xét nghiệm

hCG trong nước tiểu thì trong u xơ tử cung hCG (-)

+ Siêu âm không thấy thai trong tử cung

- U xơ tử cung vừa có thai:

dựa vào siêu âm để chẩn đoán

- Ngoài ra còn phân biệt thai nghén bình thường hay thai nghén bệnh lý:

chửa ngoài tử cung,

chửa trứng, thai chết lưu cần phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán phân

biệt tuỳ từng bệnh lý cụ thể.

6.3. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi sau của thời kỳ thai nghén

6.3.1. Triệu chứng

Tắt kinh:

vẫn mất kinh

Nghén:

thường giai đoạn này đã hết nghén

6.3.2. Triệu chứng thực thể

- Các thay đổi ở da, vú rõ hơn giai đoạn đầu

- Âm đạo, cổ tử cung:

tím rõ, mềm dần

- Thân tử cung to lên từng tuần theo sự phát triển của thai.

6.3.3. Khám

- Nắn:

+ Thấy các phần của thai nhi:

đầu, lưng, tay chân và mông của thai nhi

+ Thấy được các cử động của thai nhi kể cả người có thai cũng cảm nhận được.

- Nghe:

bằng ống nghe sản khoa thông thường, nghe được tim thai và phân biệt được với

mạch của mẹ.

6.3.4. Các triệu chứng cận lâm sàng

- hCG trong nước tiểu thường có kết quả thấp, chỉ làm khi nghi ngờ thai chết lưu.

- Siêu âm:

thấy hình ảnh thai nhi trong tử cung, tim thai, rau thai, nước ối...

6.4. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào thăm khám khai thác tiền sử và các xét nghiệm cận lâm sàng

6.5. Chẩn đoán phân biệt

- Các khối u buồng trứng to:

+ Không có cử động của thai nhi, không nghe được tim thai, không nắn thấy các phần của

thai nhi

+ Thăm khám kỹ và cẩn thận có thể thấy được tử cung nhỏ nằm ở dưới, khối u to nằm ở

trên.

+ Dựa vào Xquang, siêu âm và hCG để kết hợp chẩn đoán

- U xơ tử cung to:

+ Mật độ tử cung cứng, chắc, có thể thấy lổn nhổn nhiều nhân xơ.

+ U xơ tử cung thời gian phát hiện thường muộn.

+ Cần thiết có thể dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng:

siêu âm, hCG trong nước tiểu.

- Cổ chướng: cần khai thác các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa kèm theo khám:

tử cung nhỏ, gõ

đục hai bên mạng sườn, có dấu hiệu sóng vỗ.

Dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.

7. Phương pháp giảng:

thuyết trình, giảng dạy tích cực, Overhead...

8. Phương pháp đánh giá:

test trắc nghiệm

9. Tài liệu học tập:

sách giáo khoa, tài liệu phát tay.

1. Tên bài: CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 01 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Viết ra được định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế

- Kể ra được 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng

- Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai

- Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo

6. Nội dung chính

6.1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung

- Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư

thế

đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có hình

giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông.

- Buồng tử cung cũng hình trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. Bình thường thai nhi

nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục

của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi còn nhỏ, nằm trong khối lượng nước

ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung

nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược).

Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn

cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử

cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là vì giữa thai nhi và tử cung có một sự bình

chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co giãn

được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thì vật đặc ở

trong luôn bình chỉnh hình thể và thể tích để phù hợp với hình thể và dung tích của vật thể bên ngoài

”.

Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố

- Hình thể tử cung

- Hình thể thai nhi

- Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung.

Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi thì tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không bình

thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên

phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp não úng thuỷ thì đầu

quay về phía đáy tử cung vì to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết,

mất vận động thì sự bình chỉnh của thai không theo quy luật nữa.

6.2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ

Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và

kiểu thế của thai nhi.

6.2.1. Ngôi

- Định nghĩa:

Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển

dạ.

- Phân loại: có hai loại ngôi:

ngôi dọc và ngôi ngang

*

Ngôi dọc:

là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung.

Ngôi dọc gồm có:

ngôi dọc đầu nằm ở dưới:

tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có

* Ngôi chỏm:

đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của

ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước:

9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.

* Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm -

Thóp trước:

9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không

đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng.

* Ngôi trán:

đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng

chẩm - Cằm:

13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo.

* Ngôi thóp trước:

mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so

với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đã cố định vào tiểu khung cũng không thể

đẻ được theo đường âm đạo vì đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm.

Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn

và ngôi ngược không hoàn toàn.

Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên.

Ngôi ngược không hoàn toàn:

có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân.

+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông:

hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có

mông thai nhi trình diện trước eo trên.

+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối:

thai nhi như quì trong buồng tử cung, chỉ có hai

đầu gối trình diện trước eo trên.

+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân:

thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn

chân trình diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá

trình chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn.

Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi

ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ vì cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại

ra sau nên dễ mắc đầu hậu.

* Ngôi ngang:

Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung.

Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai.

Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo.

Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể:

Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang.

6.2.2. Thế

- Định nghĩa:

Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung

chậu của người mẹ vì vậy mỗi một ngôi có hai thế:

Thế phải hoặc thế trái.

- Cách xác định:

Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế

phải hay thế trái, ngoài ra ta còn có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm

sàng.

Ví dụ: xương chẩm ở bên trái khung chậu là thế trái, ta gọi là Chẩm chậu - trái. Mỏm cằm ở

bên phải khung chậu là thế phải ta gọi là Cằm - chậu - phải.

Trên lâm sàng ngôi chỏm:

lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối

diện.

6.2.3. Kiểu thế

- Định nghĩa:

là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu

người mẹ.

- Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên

+ Mỏm chậu lược:

ở phía trước gần khớp mu

+ Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi

bên có một

khớp cùng chậu.

+ Điểm giữa gờ vô danh:

chính giữa gờ vô danh.

- Phân loại:

+ Kiểu thế trước:

mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm (............) chậu lược.

+ Kiểu thế ngang:

mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh.

+ Kiểu thế sau:

mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu.

Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế.

- Cách gọi tên:

Ví dụ:

Ngôi chỏm

Thế trái:

+ Kiểu thế trước:

CCTT

+ Kiểu thế sau: CCTS

+ Kiểu thế ngang:

CCTN

Thế phải

+ Kiểu thế trước:

CCFT

+ Kiểu thế sau:

CCFS

+ Kiểu thế ngang:

CCFN

6.2.4. Kiểu thế sổ:

Khi ngôi đã xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ

(tuỳ theo ngôi).

- Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ:

chẩm vệ và chẩm cằm

- Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải

- Ngôi mặt:

có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm - cùng.

7. Phương pháp giảng: truyền thống, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực, Overhead...

8. Phương pháp lượng giá:

Test trắc nghiệm

9. Tài liệu học tập:

Sách giáo khoa, tài liệu phát tay.

1. Tên bài: CƠ CHẾ ĐẺ

CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU - TRÁI TRƯỚC

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

1. Trình bày được định nghĩa ngôi, mốc ngôi chỏm, đường kính lọt của ngôi chỏm và các đường kính

của khung chậu bình thường.

2. Nêu được đủ 3 giai đoạn đẻ 3 cực: cực đầu, giữa và dưới (mông); mỗi giai đoạn lại qua 4 thì:

lọt,

xuống, quay, sổ.

3. Trình bày được tỷ lệ kiểu thế chẩm chậu trái trước, các yếu tố thuận lợi gây nên ngôi chỏm kiểu thế

chẩm chậu trái trước.

4. Cơ chế đẻ đầu trong ngôi chỏm, chẩm chậu trái trước (CCTT).

5. Nêu được cơ chế đẻ vai.

6. Đẻ mông.

7. Biết cách chẩn đoán và theo dõi xử trí khi gặp ngôi chỏm kiểu thế CCTT.

6. Nội dung chính:

- Định nghĩa:

ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ.

- Mốc trong ngôi chỏm là xương chẩm (thóp sau). Đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - thóp trước

9,5 cm.

- Khung chậu mẹ là 01 hình ống gồm có 3 eo:

eo trên, eo giữa và eo dưới.

- Eo trên có một đường kính quan trọng nhất là đường kính trước sau (nhô - hậu vệ), bình thường nhô

- hậu vệ ‡ 10,5 cm.

- Thai nhi đi qua khung chậu mẹ từ eo trên qua eo giữa tới eo dưới ra ngoài trong cuộc đẻ theo một cơ

chế nhất định gọi là cơ chế đẻ.

- Đẻ ngôi chỏm phải qua 3 giai đoạn:

đẻ đầu, đẻ thân và đẻ mông.

- Mỗi giai đoạn lại gồm có 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ.

- Ngôi chỏm kiểu thế CCTT là kiểu thế hay gặp nhất và thuận lợi nhất cho một cuộc chuyển dạ đẻ.

- Kiểu thế CCTT gặp trong 65% của các cuộc đẻ ngôi chỏm, mà ngôi chỏm lại chiếm 95% các cuộc

đẻ tự nhiên.

- Ngôi chỏm, kiểu thế CCTT gặp ở các bà mẹ có khung chậu bình thường, thành bụng còn chắc (đẻ

ít), bộ phận sinh dục không có dị dạng, còn thai nhi, ối, rau cũng bình thường.

- Đẻ ngôi chỏm kiểu thế CCTT cũng qua 3 giai đoạn:

đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông và cũng gồm có 4

thì:

lọt, xuống, quay, sổ cho từng giai đoạn.

- Đẻ đầu:

gồm 4 thì.

+ Lọt:

. Chuẩn bị lọt:

cúi tốt, chồng khớp, tạo bướu thanh huyết.

. Lọt chính thức:

ngôi đi qua đường kính chéo trái của eo trên, chẩn đoán lọt ngôi bằng dấu hiệu

Farabeuf. Có hai kiểu lọt:

đối xứng (ít gặp) và không đối xứng hoặc trước hoặc sau, nhưng hay gặp

lọt kiểu không đối xứng sau.

+ Xuống:

ngôi thai xuống

. Trong lòng tiểu khung từ eo trên đi qua eo giữa xuống eo dưới.

+ Quay: khi ngôi chạm vào hoành chậu sẽ quay 45

0

ngược chiều kim đồng hồ về kiểu thế chẩm vệ để

chuẩn bị sổ.

+ Sổ: cùng với sức rặn của người mẹ, ngôi thai sẽ được sổ ra ngoài dưới tác dụng của cơn co tử cung.

Có 2 cách sổ:

sổ kiểu chẩm vệ hoặc chẩm cùng.

- Đẻ vai: vì vai vuông góc với đầu do đó vai sẽ lọt theo đường kính chéo phải của eo trên, cũng gồm 4

thì:

+ Lọt:

. Chuẩn bị lọt:

vai thu nhỏ lại từ 12cm đường kính lưỡng mỏm vai xuống còn 9cm.

. Lọt chính thức:

đường kính lưỡng mỏm vai đi qua đường kính chéo phải của eo trên.

+ Xuống:

vai xuống trong lòng tiểu khung từ eo trên qua eo giữa để xuống eo dưới.

+ Quay:

vai quay 45

0

theo chiều kim đồng hồ để

về đường kính trước sau của eo dưới chuẩn bị cho

thì sổ.

+ Sổ:

vai sổ ra ngoài âm hộ dưới tác dụng của

cơn co tử cung và sức rặn người mẹ và trong một số

trường hợp có sự giúp đỡ của người đỡ đẻ.

- Đẻ mông: nói chung cũng qua 4 thì như đẻ đầu và đẻ vai, nhưng vì mông nhỏ nên sau khi sổ đầu và

sổ vai thì mông sẽ tụt ra nhanh không rõ ràng các thì.

- Chẩn đoán ngôi chỏm kiểu thế CCTT nói chung không khó, nếu thăm khám lâm

sàng kỹ và nếu cần

thiết thì cho làm siêu âm hoặc chụp X quang.

- Xử trí phải luôn nhớ nguyên tắc tuân theo qui luật tự nhiên, càng can thiệp nhiều bao nhiêu càng làm

tăng tai biến cho mẹ và cho con bấy nhiêu, đôi khi dẫn đến chấn thương thậm chí tử vong cho thai nhi

và cho mẹ.

7. Phương pháp giảng dạy:

- Thuyết trình

- Đèn chiếu

- Vẽ tranh minh hoạ

8. Lượng giá:

- Câu hỏi dạng QCM

9. Tài liệu học tập:

- Sách giáo khoa

- Giáo trình phát tay ( dự án Hà Lan).

1. Tên bài:

SỰ CHUYỂN DẠ

2. Bài giảng:

Lý thuyết

3. Thời gian giảng:

02 tiết

4. Địa điểm giảng bài:

giảng đường

Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

1. Kể được các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

2. Trình bày được các nguyên nhân phát sinh chuyển dạ

3. Nêu được các đặc điểm của cơn co tử cung

4. Trình bày những thay đổi

về phía mẹ, phía thai và phía phần phụ của thai dưới tác dụng của cơn

co tư cung

Nội dung chính

1. Định nghĩa:

chuyển dạ đẻ là một quá trình làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử

cung qua đường âm đạo.

Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 (259 ngày) đến 42 tuần

(293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày), lúc đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc

lập ngoài tử cung.

Đẻ non : là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi

tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần

Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già

tháng khi tuổi thai

quá

42 tuần lễ

2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: 3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau.

- Giai đoạn 1: giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết,

giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ . Thời gian trung bình

của giai đoạn này

là 15 giờ bao gồm:

+ Giai đoạn 1a: từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung

mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời

gian 8 giờ.

+ Giai đoạn 1b:

từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ.

- Giai đoạn 2:

giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, thời gian trung

bình 30 phút, tối đa 1 giờ. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố:

sức mạnh cơn co tử cung và sự

co bóp các cơ thành bụng.

- Giai đoạn 3:

là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra

ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 - 30 phút.

3. Nguyên nhân phát sinh chuyển dạ đẻ:

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển

dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận.

3.1. Prostaglandin (PG):

các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ

tử cung. Sự sản xuất PGF 2 và PGE 2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong

nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình

chuyển dạ đẻ làm tăng quá trình tổng hợp prostaglandin. Prostaglandin được tông hợp từ màng rụng

và màng ối .

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai ở bắt kỳ tuổi nào.

Các Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung.

3.2. Estrogen và Progesteron:

Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử

cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây

cơn co tử cung, đặc biệt với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi

cho việc tổng hợp các prostaglandin từ màng rụng và màng ối. Progesteron có tác dụng ức chế với co

bóp

của

cơ

tử

cung.

Nồng

độ

progesteron

giảm

ở

cuối

thời

kỳ

thai

nghén

làm

thay

đổi

tỷ

lệ

Estrogen/progesteron ( tăng )là tác nhân gây chuyển dạ.

3.3. Vai trò của oxytocin:

Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của mẹ trong chuyển dạ đẻ. Tuy

vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây

chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá

trình chuyển dạ đang diễn ra.

3.4. Các yếu tố khác:

- Sự tăng giảm từ từ

và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra

chuyển dạ đẻ.

- Yếu tố thai nhi:

thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu

cường thượng thận sẽ gây đẻ non.

4. Cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ

4.1. Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung.

- Bằng tay:

đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tử cung, khoảng cách

giữa 2 cơn co.

Phương pháp này không chính xác và không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung.

- Phương pháp ghi ngoài:

đặt 1 trống Murey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung. Đơn vị

tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số, độ dài các cơn co nhưng không đo được chính

xác áp lực của cơ tử cung từng phần và áp lực trong buồng ối.

- Phương pháp ghi trong:

đặt 1 catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành

bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ

của cơn co tử cung.

- Đặt các vi bóng (Miroballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung, qua thành

bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay

đổi áp lực cơn co và sự lan truyền cơn co tử cung.

4.2. Đặc điểm cơn co tử cung:

Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn

vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong

10 phút).

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể

nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ

thai

Một,

hai

tuần

lễ

trước

khi

chuyển

dạ,

tử cung

có cơn

co nhẹ,

mau

hơn trước,

áp

lực từ

10 - 15

mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau.

. Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co

.Trương lực cơ bản của cơ tử cung:

5 - 15 mmHg

. Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản.

. Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính

= giây.

. Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ.

. Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải.

Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg.

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn

dưới và cổ tử cung.

Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ

trên xuống dưới.

4.2.1. Đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ đẻ

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của con người.

- Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách giữa 2 cơn

co khi mới chuyển dạ là 15-20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, cuối giai đoạn I khoảng 2-3 phút.

- Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển dạ 15-20 giây, đạt tới 30-40 giây ở cuối giai đoạn xoá mở

cổ tử cung. Cường độ cơn co tăng dần lên, áp lực cơn co mới chuyển dạ 30-35mmHg (120Um) tăng

dần đến 50-55 mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và giai đoạn sổ thai

lên đến 60-70 mmHg tương

đương 250UM. Nằm nghiêng trái không thay đổi trương lực cơ bản cơ tử cung nhưng cường độ cơn

co tử cung tăng lên 10 mmHg và tần số cơn co lại giảm đi.

- Cơn co tử cung gây đau khi áp lực đạt 25-30 mmHg. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi

trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh càng đau và đau tăng lên khi sản phụ lo lắng sợ sệt.

-

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực cơn co giảm từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ

tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, sự lan truyền của cơn co tử cung theo hướng tử trên xuống dưới

4.2.2. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai:

- Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn có tử cung phối hợp với cơn co thành bụng đẩy thai

ra ngoài. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II tăng cùng với cơn co thành bụng tạo áp lực trong

buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg.

Do vậy hướng dẫn sản phụ rặn đẻ đúng rất có giá trị trong cuộc đẻ

5. Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác dụng của cơn co tử cung.

5.1. Thay đổi về phía mẹ:

5.1.1. Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới.

- Xoá:

cổ tử cung bình thường hình trụ có lỗ trong và lỗ ngoài.

Xoá là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra làm cho cổ tử cung biến đổi từ hình trụ trở thành một phên

mỏng. Khi cổ tử cung xoá hết thì buồng cổ tử cung cùng với đoạn dưới trở thành ống cổ - đoạn.

- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra từ 1cm đến khi mở hết là 10cm. Khi đó tử cung

thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ- đoạn - âm đạo. Thời gian xoá mở cổ tử cung diễn ra

không đều:

từ xoá - mở 4 cm khoảng 8-10 giờ. Từ 5 cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ. Tốc độ mở trung

bình là 1cm/giờ.

Cổ tử cung xoá mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào:

+ Đầu ối đè vào cổ tử cung

nhiều hay ít.

+ Màng ối dính nhiều hay ít

+ Cơn co tử cung có đủ mạnh và đồng bộ không?

- Thành lập đoạn dưới:

đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Khi

đoạn dưới tử cung được thành lập hoàn toàn 10cm.

Con so và con rạ có sự khác biệt nhau về xoá mở cổ tử cung. Con so thì cổ tử cung xóa hết rồi mới

mở, con rạ thì cổ

tử cung vừa xoá vừa mở. Thời gian mở con rạ nhanh hơn con so và tốc độ mở tối đa

là 5-7cm/giờ.

5.1.2.Thay đổi ở đáy chậu:

Do áp lực cơn co tử cung, ngôi thai xuống dần trong tiểu khung, đầu mỏm cụt ra sau đường kính cụt -

hạ vệ từ 9,5-11 cm. Tầng sinh môn trước phồng to lên dài gấp đôi tầng sinh môn sau giãn ra. Hậu môn

bị xoá hết các nếp.

5.2. Thay đổi về phía thai.

Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ.

Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có hiện tượng uốn khuôn.

- Hiện tượng chồng xương sọ:

hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên

nhau.

- Thành lập bướu huyết thanh

Bướu huyết thanh do dịch thanh huyết dồn xuống

vị trí thấp nhất của ngôi thai nơi có áp lực thấp

nhất. Bướu huyết thanh chỉ thành lập khi ối đã vỡ. Mỗi ngôi thường có vị trí riêng của bướu thanh

huyết.

5.3. Thay đổi ở phần phụ của thai:

- Cơn co tử cung làm cho màng ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.

- Có các loại đầu ối:

ối dẹt; ối phồng; ối hình quả lê

+ ối dẹt : nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng do có sự bình chỉnh tốt của ngôi thai

+ ối phồng: nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày , thường gặp trường hợp ngôi thaibình chỉnh không

tốt

+

ối quả lê: đầu ối thò qua CTc vào âm đạo dù khi CTC mở còn nhr do màng ối mất chun giãn gặp

trong thai chết lưu

- Tác dụng của đầu ối:

+ Giúp cho cổ tử cung xoá, mở

+ Bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn

+ Khi ối vỡ > 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và buồng ối.

- Các hình thái vỡ ối

+ Vỡ ối đúng lúc:

khi cổ tử cung mở hết

+ Vỡ ối sớm:

ối vỡ khi chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết

- Ối vỡ non:

vỡ ối khi chuyển dạ

- Rau bong và sổ rau: cơn co tiếp tục xuất hiện sau 1 giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và

màng rau ra ngoài. Tử cung co chặt tạo thành khối an toàn trong 2 giờ gây tắc mạch sinh lý sau khi

rau sổ.

5.4. Thay đổi khác

- Trong cơn co nhịp thở của mẹ chậm lại và mạch tăng lên, hết cơn co trở lại bình thường.

- Về chuyển hoá:

cơ thể mẹ giảm trọng lượng từ 4-6 kg. Số lượng bạch cầu tăng lên trong quá trình

chuyển dạ.

- Bàng quang:

cổ bàng quang có thể bị kéo lên cao trên khớp vệ, niệu đạo bị kéo cao và bị chèn ép

giữa ngôi thai và khớp vệ.

- Về phía thai nhi:

tim thai thay đổi trong cơn co tử cung, tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co

bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường.

- Thời gian chuyển dạ

ở người con so: bình thường 16-20 giờ, ở người con rạ thời gian ngắn hơn, trung bình 8-12 giờ.

Cuộc chuyển dạ > 24 giờ là cuộc chuyển dạ kéo dài dễ suy thai, mẹ mệt mỏi không còn sức rặn dễ có

can thiệp thủ thuật.

7. Phương pháp dạy học:

Thuyết trình, phương pháp dạy học tích cực, có tranh minh hoạ

8. Phương pháp đánh giá:

câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi mở, trả lời ngắn ngắn

9.Tài liệu học tập:

- Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà

Nội.

- Giáo trình phát tay.

Tài tiệu tham khảo

1. Bộ môn phụ sản . 2001.

Bài giảng sản phụ khoa tạp I; 84 - 96.

2. Bộ Y tế. 2003.

Tài liệu hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Phần 2, làm mẹ an

toàn; 47 - 85.

3. L.Lansac, G. Body. 1992.

L. Lansac, G. Body, avec la collabration de

CH. Berger, M. Berland, A. Fournie, F. Gold, B.

Jacquetin, G. Magnin..” Pratique de l

accouchement” 2e Editio; 1-15.

1. Tên bài:

SỔ RAU THƯỜNG VÀ HẬU SẢN THƯỜNG

2. Bài giảng:

Lý thuyết

3. Thời gian giảng:

02 tiết

4. Địa điểm giảng bài:

giảng đường

5. Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

5.1. Nêu được cơ chế bong rau và màng rau.

5.2. Nói được đặc điểm của các giai đoạn trong thời kỳ sổ rau.

5.3. Nêu 2 cách làm nghiệm pháp bong rau.

5.4. Kể ra được những thay đổi giải phẫu và sinh lý thời kỳ hậu sản.

5.5. Nêu các hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản.

5.6. Trình bày cách chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sản.

6. Nội dung chính:

6.1. Đại cương sổ rau thường

- Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai

đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc

vào diễn biến của giai đoạn này.

6.2. Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung và bánh rau.

- Thân tử cung có 3 lớp: cơ vòng, cơ dọc và cơ đan. Lớp cơ đan dầy và có nhiều mạch máu.

Cơ đan có khả năng co bóp và co rút, có tính đàn hồi.

- Bánh rau không có tổ chức cơ và sợi chun nêu không có tính chất đàn hồi.

- Ngoại sản mạc ở vị trí rau bám có 3 lớp:

lớp đặc ở trên, lớp xốp ở giữa, có nhiều mạch máu

nên tổ chức rất lỏng lẻo, rau bong sẽ bong ở lớp này. Lớp đáy ở dưới cùng sát cơ tử cung.

- Trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn với nhau nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyết và

cách vách ngăn trong hồ huyết ở lớp đặc.

6.3. Cơ chế bong rau:

- Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị co nhỏ lại, nhưng bánh rau

không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau rúm lại, dầy lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng

rau bám. Tử cung càng nhỏ lại, bánh rau càng bị co rúm và dầy lên, tử cung càng co bóp nhiều làm

cho bánh rau càng bị thu nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, mạch máu ở lớp xốp bị rách và dứt ra gây

chảy máu và tạo thành cục huyết sau rau, cục huyết ngày càng to lên, trọng lượng của cục huyết sau

rau làm bong nốt phần xốp còn lại của bánh rau.

6.4. Cơ chế bong các màng rau:

Bong màng rau trước tiên là do cơ tử cung co bóp và co rút làm bong các màng rau, tiếp theo

do

trọng

lượng

của

cục huyết

sau

rau

và

máu

loãng,

trọng

lượng

của

bánh rau

làm

bong

nốt

phần

màng rau còn lại.

6.5. Những hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ sổ rau:

Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý:

Rau chuẩn bị bong hay đang bong, sản phụ cảm thấy thoải mái, dễ chịu. Mạch không thay đổi

hay hơi chậm lại, huyết áp ổn định, tử cung co ngang rốn, khoảng 15 cm trên vệ, mật độ tử cung chắc.

Sau 10 - 15 phút, tử cung co bóp mạnh hơn, sản phụ cảm thấy đau trở lại.

- Thời kỳ rau bong và rau xuống.

Sản phụ thấy đau gần như lúc đẻ, cơ chế bong rau xuất hiện và cơn co tử cung đẩy rau và

màng rau xuống đoạn dưới.

Tình trạng sản phụ ổn định, gần như không thay đổi. Âm hộ có thể chảy ít máu, số lượng máu

chảy tuỳ theo kiểu sổ rau (sổ kiểu múi chảy nhiều hơn kiểu màng). Tử cung cao lên, lên tới 18 - 20 cm

nhưng hẹp bề ngang lại, mật độ rắn hơn thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý. Dây rau sẽ tụt ra ngoài âm hộ. Thời

kỳ này kéo dài 5-10 phút.

- Thời kỳ sổ rau:

Rau xuống đoạn dưới tử cung làm đoạn dưới phồng lên đẩy đáy tử cung cao lên, rau xuống

đến âm đạo thì màng rau ở đoạn dưới sẽ tiếp tục bong. Tử cung rỗng, sẽ co bóp chặt để thực hiện tắc

mạch sinh lý. Sau khi tạo thành khối an toàn, cơn co hết tác dụng, sản phụ không cảm thấy đau nữa.

Tử cung trên vệ khoảng 13 cm.

Âm đạo phồng to, âm hộ hé mở có thể nhìn thấy rau. Nếu sản phụ mót rặn sẽ làm cho rau tụt

ra ngoài. Đó là kiểu sổ rau tự động.

6.6. Các kiểu sổ rau:

- Bong rau kiểu màng (kiểu Baudeloque).

Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau, cục máu sau rau tụ lại hoàn toàn ở sau bánh

rau. Rau bong hoàn toàn và xuống tới âm đạo thì mặt màng rau sẽ lộn ngược và sổ ra ngoài trước và

chỉ thấy máu chảy ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn. Bong và sổ kiểu này chiếm 75% và ít gây sót

rau.

- Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan)

Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau vào trung tâm, máu chảy tụ lại sau rau, một phần tách các

màng rau để chảy ra ngoài, nên trong quá trình bong rau thấy có nhiều máu chảy qua đường âm đạo.

Khi rau sổ ra ngoài, mặt ngoại sản mạc ra trước rồi cục máu sau rau và bánh rau ra cùng một lúc.

Bong và sổ rau kiểu này khoảng 25%.

- Tình trạng sản phụ và biến chứng sau sổ rau:

Toàn trạng sản phụ bình thường, mạch chậm lại hoặc không thay đổi, đều rõ. Huyết áp ổn định. Máu

qua đường âm đạo rất ít hoặc không có. Tử cung co nhỏ lại thành khối an toàn.

Sau sổ rau, nếu máu chảy ra nhiều hơn bình thường thì tìm những nguyên nhân:

+ Đờ tử cung: tử cung mềm, nhão, to lên, không tạo thành khối an toàn.

+ Vỡ tử cung, rách cổ tử cung

+ Rách âm đạo

+ Sót rau

6.7. Các cách sổ rau:

có 3 cách sổ rau

- Sổ rau tự động:

cả 3 thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên, kiểu sổ

này không tốt vì dễ gây sót rau, sót màng.

- Sổ rau tự nhiên:

hai thời kỳ rau bong và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên, nhưng đến thời kỳ

sổ rau thì có sự can thiệp của người đỡ đẻ lấy rau và màng rau ra. Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và

ít sót rau sót màng.

- Bóc rau nhân tạo:

sau 30 phút rau không bong, người thầy thuốc phải đưa tay vào buồng tử

cung để bóc rau, lấy rau, màng rau ra ngoài. Sau bóc rau thì tiến hành kiểm soát tử cung ngay.

6.8. Xử trí trong thời kỳ sổ rau:

- Theo dõi bệnh nhân: thời kỳ sổ rau kéo dài khoảng 15-20 phút. Theo dõi toàn trạng sản phụ,

theo dõi ra máu âm đạo để phát hiện và xử trí kịp thời.

- Nghiệm pháp bong rau:

Trước khi đỡ rau cần phải làm nghiệm pháp bong rau để xem rau đã bong chưa. Có 2 cách:

+ Đặt cạnh bàn tay lên phía trên khớp vệ, tương ứng với đoạn dưới tử cung, đẩy tử cung lên phía

trên, theo dõi dây rau ở ngoài âm hộ. Nếu dây rau bị kéo lên trên (ngăn lại) là rau chưa bong khỏi tử

cung. Nếu dây rau vẫn nguyên ở vị trí cũ hoặc tụt xuống thấp (dài ra) là rau đã bong và rau đã xuống

đến đoạn dưới

hay nằm trong âm đạo. Hoặc khi cắt rốn, pince kẹp dây rau sát âm môn, theo dõi thấy

kẹp cuống rốn ngày càng xa cách âm môn khi rau đã bong.

- Đỡ rau:

chỉ can thiệp vào thời kỳ rau sổ, nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuống đến âm

đạo, chủ động đỡ rau một cách từ từ bằng trọng lượng của bánh rau.

+ Thì 1: một tay nhấc kẹp cuống rốn ngang tầm sản phụ nằm, tay khác đặt vào mặt trước và đáy

tử cung ở thành bụng, đẩy tử cung ra sau và xuống dưới về phía tiểu khung để bánh rau sổ ra ngoài.

+ Thì 2:

đặt bờ của 1 bàn tay lên trên khớp vệ vừa ấn xuống, vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi

ức, tay kia cầm kẹp nâng dây rốn để bánh rau từ từ rơi xuống làm bong nốt các màng rau để sổ ra

ngoài.

Nếu màng rau vẫn chưa bong hết dùng 2 tay ôm lấy bánh rau xoay nhẹ nhàng hoặc dùng pince kẹp

màng rau sát âm đạo và kéo từ từ ra ngoài. Theo lý thuyết thì màng rau sót lại dưới 1/ 4 được coi là

bình thường.

- Kiểm tra rau: mục đích của việc kiểm tra rau là không để sót rau và màng rau.

+ Kiểm tra màng rau:

Đủ màng rau:

chỗ vỡ ối là một hình tròn đều đặn.

Kiểm tra xem có bánh rau phụ không:

trên mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau ra.

Đo phần màng ối từ rìa bánh rau đến chỗ vỡ ối ở màng ối, nếu chỗ ngắn nhất dưới 10 cm thì chẩn

đoán hồi cứu là rau tiền đạo.

Kiểm tra tính chất, màu sắc màng rau xem có nhiễm khuẩn.

+ Kiểm tra bánh rau:

Bình thường bánh rau có từ 15 - 20 múi rau, mặt mũi rau nhẵn bóng, đỏ sẫm. Bánh rau hình

tròn, đều đặn, dầy ở giữa và mỏng dần ra rìa bánh rau, không có vết khuyết trên diện các múi rau. Nếu

có vết khuyết là có sót rau, có thể mất hẳn múi rau, nếu sót rau thì chỉ định kiểm soát tử cung. Kiểm

tra hình dạng, kích thước của bánh rau. Trọng lượng bánh rau bằng 1/ 6 trọng lượng thai nhi.

Kiểm tra xem có vết lõm ở mặt bánh rau do khối máu tụ đè vào trong rau bong non.

+ Kiểm tra dây rau:

Màu trắng, có hình các mạch máu nổi gồ lên. Dài khoảng 40-60 cm. Đôi khi thấy dây rau bị

thắt nút

hay xoắn vặn.

HẬU SẢN THƯỜNG

I. Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý.

1.

Định nghĩa

Khi có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần, sau khi đẻ sẽ trở lại tình trạng bình

thường như khi không có thai. Thời gian trở về bình thường của cơ quan sinh dục (trừ vú vẫn phát

triển tiết sữa) về mặt giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ hậu sản. Thời kỳ này kéo dài khoảng 42 ngày

kể từ ngay sau khi đẻ, ở những người không cho con bú, kinh nguyệt có thể xuất hiện trở lại.

2.

Thay đổi ở tử cung:

2.1. Thay đổi ở thân tử cung.

Sau khi sổ rau, tử cung co chắc thành khối an toàn, trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng

1.000g, sau 1 tuần, tử cung còn nặng khoảng 500g, cuối tuần lễ thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau

đó nặng 100g, đến cuối thời kỳ hậu sản trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g).

Có 3 hiện tượng trên lâm sàng:

- Sự co cứng: sau sổ rau, tử cung co cứng lại thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng tử cung là

một khối chắc gọi là khối an toàn, tồn tại vài giờ sau đẻ.

- Sự co bóp:

trong những ngày đầu sau đẻ, tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra

ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít máu cục và

sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo.

- Sự co hồi tử cung:

sau khi đẻ, tử cung ở trên khớp vệ khoảng 13 cm, những ngày sau đó, đáy tử

cung thấp dần, mỗi ngày co hồi khoảng 1cm, nên sau 2 tuần lễ không sờ thấy đáy tử cung trên khớp

vệ nữa. Tử cung trở lại kích thước, trọng lượng và vị trí như khi chưa có thai trong vòng 4 tuần sau

đẻ.

2.2. Thay đổi ở lớp cơ tử cung

Sau đẻ, lớp cơ tử cung dầy 4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau, các mạch

máu bị bóp nghẹt nên khi cắt lớp cơ tử cung sau đẻ thấy thể hiện sự thiếu máu, khác với cơ tử cung

khi có thai có màu tím do tăng sinh mạch máu.

Lớp cơ tử cung mỏng dần đi do các sợi cơ nhỏ đi, ngắn lại, một số sợi cơ thoái hoá

mỡ và

tiêu đi. Các mạch máu cũng co lại do sự co bóp của lớp cơ đan.

2.3. Thay đổi ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung

Đoạn dưới tử cung sau đẻ co lại như đèn xếp, dần dần ngắn lại, đến ngày thứ 4 sau đẻ thì

thành trở lại eo tử cung.

Sau khi đẻ, đoạn dưới và cổ tử cung giãn mỏng và xẹp lại, mép ngoài cổ tử cung tương ứng

với lỗ ngoài cổ tử cung thường bị rách sang 2 bên. Cổ tử cung co nhỏ lại và ngắn dần. Lỗ trong cổ tử

cung đóng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau đẻ, ống cổ tử cung được tái lập như khi chưa có thai. Lỗ

ngoài cổ tử cung đóng lại chậm hơn vào ngày thứ 12, 13 sau đẻ. Ống cổ tử cung không còn hình trụ

nữa, thường là hình nón, đáy ở dưới vì lỗ ngoài cổ tử cung đã bị biến dạng, từ hình tròn trở thành hình

dẹt và thường hé mở.

2.4. Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng

Vì cơ tử cung co rút và co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung cũng co lại tạo

thành các nếp nhăn. Các nếp nhăn này mất đi nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.

Thành bụng: các vết rạn da vẫn tồn tại. Cơ thành bụng cũng co dần lại. Các cân và đặc biệt là

cân cơ thẳng to co dần lại nhưng thành bụng vẫn nhẽo hơn trước, khi chưa có thai, đặc biệt ở những

người đẻ nhiều lần, đa ối, đa thai...

2.5. Thay đổi ở niêm mạc tử cung:

Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc, lớp màng rụng vẫn còn nguyên

vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc tử cung.

Lớp cơ tử cung ở vùng rau bám sẽ mỏng hơn ở các nơi khác. Khi kiểm soát tử cung thấy vùng

này lõm vào, sần sùi. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước to bằng lòng bàn tay nhưng nó thu

nhỏ lại nhanh chóng. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn lại 3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn

niêm mạc tử cung có thể kéo dài tới 6 tuần.

Ở vùng màng rau bám, không có tắc huyết như ở vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.

Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ trải qua hai giai đoạn để trở lại chức phận của niêm mạc tử cung

bình thường.

- Giai đoạn thoái triển:

xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ,

2 - 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng

rụng sẽ biệt hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào...) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng

sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc mới.

- Giai đoạn phát triển:

các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân bào dưới ảnh

hưởng của các estrogen và Progesteron. Sau đẻ 6 tuần, niêm mạc tử cung phục hồi hoàn toàn và sẽ

thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu như không cho con bú.

3. Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ:

Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều

dài, hướng và vị trí.

Âm hộ và âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau sẽ trở lại bình

thường.

Màng trinh sau khi đẻ bị rách chỉ còn lại di tích của màng trinh.

4. Thay đổi ở hệ tiết niệu:

Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà còn xung huyết ở dưới niêm

mạc bàng quang. Bàng quang còn có hiện tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực

của lượng nước tiểu ở trong bàng quang. Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện tượng bí đái, đái sót.

Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức năng thần kinh tạm thời

của bàng quang là các yếu tố góp phần thêm vào. Bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và

niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện thuận lơị cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể

thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần.

5. Thay đổi ở vú:

Vú sau đẻ phát triển nhanh, 2 vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra, các tĩnh mạch

dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có khi lan tới tận nách. Sau

khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện tượng xuống sữa. Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là sau

đẻ, nồng độ estrogen tụt xuống đột ngột, Prolactin được giải phóng và tác động lên tuyến sữa gây ra

sự tiết sữa.

Sự

tiết

sữa được

duy

trì

bởi động

tác

mút đầu

vú,

nó

kích

thích

thuỳ

trước

tuyến

yên

tiết

Prolactin liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin làm

cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa.

II. Những hiện tượng lâm sàng:

2.1. Sự co hồi tử cung:

Sau đẻ, tử cung cao trên khớp mu 13 cm, trung bình mỗi ngày tử cung co hồi 1 cm, ngày đầu

có thể co nhanh hơn 2 - 3 cm và sau đẻ 12 - 13 ngày không thấy đáy tử cung trên khớp vệ.

Vì trong tử cung vẫn còn máu cục và sản dịch, nên thỉnh thoảng tử cung có những cơn co bóp

mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài gây ra những cơn đau ở tử cung, ở người con so thường ít

gặp vì chất lượng cơ tử cung còn tốt, tử cung luôn luôn co chặt lại. Các cơn đau tử cung thường gặp ở

người con rạ, mức độ đau nhiều hay ít tuỳ theo cảm giác của mỗi người, nhưng càng đẻ nhiều lần

càng đau vì chất lượng cơ tử cung yếu dần, tử cung cần phải co bóp mạnh hơn các lần trước để đẩy

máu cục

và sản dịch ra ngoài. Đôi khi, các cơn đau tử cung này cần phải dùng thuốc giảm đau vì

cường độ quá mạnh. Ở một số sản phụ, các cơn đau này có thể kéo dài nhiều ngày. Các cơn đau tử

cung đặc biệt cũng có thể gặp khi cho trẻ bú do oxytocin được giải phóng ra nhiều. Thông thường các

cơn đau giảm dần về cường độ và sản phụ thấy dễ chịu vào ngày thứ 3 sau đẻ.

Sau đẻ cần phải theo dõi sự co hồi tử cung bằng cách đo chiều cao tử cung, tính từ khớp mu

tới đáy tử cung. Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào:

- Ở người con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con rạ.

- Ở người đẻ thường co nhanh hơn người mổ đẻ.

- Người cho con bú co nhanh hơn người không cho con bú.

- Tử cung bị nhiễm khuẩn co chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn.

- Bí đái, táo bón sau đẻ tử cung bị đẩy lên cao và co hồi chậm.

Trên lâm sàng nếu thấy tử cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau, bệnh nhân sốt, sản dịch

hôi cần phải nghĩ tới nhiễm khuẩn hậu sản.

2.2. Sản dịch:

là dịch từ buồng tử cung và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của

thời kỳ hậu sản.

- Thành phần: sản dịch được tạo nên bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung,

nhất là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm

đạo bị thoái hoá bong ra.

- Tính chất:

trong 3 ngày đầu, sản dịch toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm.

Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ

lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở đi, sản dịch chỉ còn là một

dịch trong. Bình thường, trong sản dịch

không bao giờ có mủ, nhưng khi đi qua âm đạo, âm hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị

nhiễm các vi khuẩn gây bệnh.

- Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu bị nhiễm khuẩn sẽ có mùi hôi.

- Khối lượng: thay đổi tuỳ người. Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500g,

đặc biệt ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều, có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần,

sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn.

Ở người con so, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh hơn.

Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.

Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ ở một số sản phụ có thể ra một ít máu, đó là hiện tượng kinh non

do niêm mạc tử cung phục hồi sớm.

2.3. Sự xuống sữa.

Trong thời kỳ có thai, có thể đã có sữa non. Sau đẻ 2-3 ngày đối với con rạ, 3-4 ngày đối với

con so, dưới tác dụng của Prolactin, 2 vú sẽ căng to và tiết sữa, gọi là hiện tượng xuống sữa. Khi

xuống sữa, sản phụ thấy người khó chịu, sốt nhẹ ( £ 38

0

C), hai vú căng tức, rắn chắc, mạch hơi nhanh.

Các hiện tượng này mất đi sau khi sữa được tiết ra.

Sữa non được tiết ra trong 3 ngày đầu sau đẻ, có màu vàng chanh, chứa nhiều muối khoáng và

Protein (globulin và kháng thể), ít đường và mỡ. Sữa non phù hợp với trẻ sơ sinh trong những ngày

đầu. Về sau sữa tiết ra sẽ đặc hơn, ngọt hơn, đó là sữa mẹ bình thường.

2.4. Các hiện tượng khác.

- Cơn rét run:

ngay sau đẻ, sản phụ có thể lên cơn rét run, đó là cơn rét run sinh lý, mạch,

nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường.

- Bí đại tiểu tiện:

sau đẻ, sản phụ có thể bí đại tiểu tiện do nhu động của ruột bị giảm, do

chuyển dạ kéo dài, ngôi thai đè vào bàng quang.

- Các hiện tượng khác về toàn thân:

+ Mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút và tồn tại 5-6 ngày sau đẻ.

+ Nhiệt độ bình thường không thay đổi.

+ Huyết áp trở lại bình thường sau đẻ 5-6 giờ.

+ Nhịp thở chậm lại và sâu hơn do cơ

hoành không bị đẩy lên cao nữa.

+ Máu:

những ngày đầu sau đẻ, Hemoglobin, Hematocrit, hồng cầu hơi giảm so với trước khi

chuyển dạ đẻ do lượng máu bị mất đi trong chuyển dạ đẻ. Sau 1 tuần lễ, khối lượng máu trở lại gần

bằng trước khi có thai. Cung lượng tim còn tăng cao ít nhất 48 giờ sau đẻ. Sau đẻ 2 tuần, các thay đổi

này trở lại giá trị bình thường.

+ Số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt tăng lên. Fibrinogen và tốc độ lắng máu còn cao

ít nhất 1 tuần sau đẻ.

Trọng lượng cơ thể:

sau đẻ sản phụ có thể sụt 3-5 kg do sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản

dịch.

Nếu không cho con bú, có thể có kinh lại lần đầu tiên sau 6 tuần sau đẻ và đó cũng là chấm

dứt thời kỳ hậu sản, kỳ kinh nguyệt đầu thường nhiều và kéo dài hơn các kỳ kinh bình thường.

III. Chăm sóc hậu sản thường

3.1. Chăm sóc ngay sau khi đẻ.

Trong 2 giờ đầu ngay sau khi đẻ cần theo dõi tình trạng toàn thân của sản phụ để phát hiện

sớm tình trạng choáng mất máu hoặc choáng sản khoa. Theo dõi mạch, đo huyết áp, xoa đáy tử cung

để xác định khối an toàn của tử cung sau đẻ. Đánh giá lượng máu chảy qua âm đạo 15 phút một lần, ít

nhất trong thời gian 1 giờ sau đẻ.

Cần phát hiện sớm và xử trí sớm đờ tử cung và chảy máu sau đẻ. Tử cung co chặt lại thành

khối an toàn. Nếu khám thấy mất khối an toàn, tử cung mềm nhão, đáy tử cung cao dần lên trên rốn là

có máu chảy đọng lại trong buồng tử cung.

Cần đánh giá lượng máu chảy sau đẻ. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ có thể do sót rau, đờ tử

cung hoặc chấn thương đường sinh dục. Máu có thể chảy ra ngoài qua đường âm đạo hoặc đọng lại

trong buồng tử cung mà không chảy ra ngoài.

3.2. Chăm sóc về tinh thần.

- Cuộc đẻ là một biến động lớn về giải phẫu và sinh lý, đồng thời cũng là một biến động về

mặt tình cảm, cuộc sống của người phụ nữ. Vì vậy cần chú ý chăm sóc động viên sản phụ, giải thích

cho sản phụ yên tâm, không lo lắng sau cuộc đẻ, nhất là ở những cuộc đẻ không phù hợp ý muốn của

sản phụ.

3.3. Đảm bảo điều kiện vệ sinh tốt cho sản phụ.

Buồng nằm thoáng mát về mùa hè, đủ ấm về mùa đông, sạch sẽ, yên tĩnh. Phải có buồng điều

trị cách lý cho các sản phụ bị những bệnh nhiễm khuẩn, bệnh truyền nhiễm để tránh sự lây chéo cho

các sản phụ khác và có nhân viên phục vụ riêng.

Hạn chế sự thăm hỏi của thân nhân để sản phụ được nghỉ ngơi và để tránh mang bệnh đến cho

sản phụ và trẻ sơ sinh.

3.4. Theo dõi sản phụ:

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp sát trong 6 giờ đầu.

Các ngày sau theo dõi hàng ngày để phát hiện sớm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn hậu sản.

Theo dõi sự co hồi tử cung:

đo chiều cao tử cung trên khớp vệ và sờ nắn tử cung để đánh giá:

+ Tử cung co hồi tốt hay xấu

+ Mật độ tử cung chắc hay mềm

+ Di động tử cung hay sờ nắn tử cung có đay hay không đau.

Nếu tử cung co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau là tử cung bị nhiễm khuẩn, cần được điều trị

sớm.

Theo dõi sản dịch:

bằng cách xem khố hàng ngày của sản phụ để đánh giá:

+ Số lượng sản dịch nhiều hay ít

+ Có bị bế sản dịch không (không thấy có sản dịch)

+ Màu sắc của sản dịch.

+ Mùi sản dịch không hôi, nếu có mùi hôi là có nhiễm khuẩn.

Theo dõi đại, tiểu tiện:

Sau đẻ sản phụ dễ bị bí đái, táo bón do tình trạng giảm nhu động ruột

và liệt cơ bàng quang. Nếu sau đẻ 12 giờ mà sản phụ không tự đái được mặc dù đã được điều trị nội

khoa như xoa vùng bàng quang, chườm nóng, châm cứu... thì phải thông bàng quang sau đó bơm vào

bàng quang 5-10ml dung dịch Glycerin borat 5% để kích thích sự co bóp của bàng quang. Nếu vẫn

chưa tự đái được thì các ngày sau phải rửa bàng quang, sau đó bơm Glycerin borat vào cho đến khi

nào sản phụ tự đái được.

Nếu sản phụ bị táo bón cần cho thuốc nhuận tràng, sau 3 ngày không đi ngoài được phải thụt

tháo phân hoặc bơm Microlax vào trực tràng. Chú ý, đối với sản phụ sau đẻ không được dùng thuốc

tẩy mạnh.

3.5. Chăm sóc:

Làm thuốc ngoài: rửa sạch vùng âm hộ, tầng sinh môn và hậu môn cho sản phụ ít nhất 2 lần

bằng nước chín hoặc dung dịch sát khuẩn nhẹ (Betadin, Providine), sau đó thay khố vô khuẩn. Không

được thụt rửa âm đạo vì cổ tử cng trong những ngày đầu sau đẻ chưa đóng lại, nước có thể qua cổ tử

cung vào buồng tử cung gây nhiễm trùng ngược dòng.

Đối với những trường hợp có cắt, khâu tầng sinh môn, sau khi làm thuốc phải thấm khô, đóng

khố sạch.

Chú ý:

làm thuốc ngoài thì rửa từ phía âm hộ xuống hậu môn chứ không làm ngược lại.

- Chăm sóc vú:

giữ đầu vú sạch sẽ để tránh nhiễm khuẩn. Khuyên sản phụ cho con bú sớm

ngay sau đẻ khi có thể trả con nằm cùng mẹ để kích thích tiết sữa và làm cho tử cung co tốt hơn.

Khi có hiện tượng tắc tia sữa cần phải day, vắt sữa hoặc hút sữa để đề phòng tắc tia sữa dẫn

đến áp xe vú. Nếu có nứt kẽ đầu vú, phải cho trẻ ngừng bú bên đó, rửa sạch đầu vú, thấm khô và bôi

Glycerin borat 5%.

3.6. Chế độ vệ sinh, vận động, dinh dưỡng

Có thể tắm vào ngày thứ 3 sau đẻ bằng cách dội nước. Không tắm ở nơi gió lùa, ngâm mình

trong bồn nước vì cổ tử cung còn mở.

Cần tránh giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ gây nhiễm khuẩn.

Ăn uống đầy đủ, kiêng các chất kích thích như rượu, chè, cà phê, thuốc lá...

Ngủ đầy đủ để nhanh hồi phục sức khoẻ và đủ sữa nuôi con.

Chế độ mặc:

quần áo rộng rãi, sạch, thoáng, không mặc quần áo quá chật.

Chế độ vận động: bất động trong 24 giờ đầu, sau đẻ 6 - 8 giờ nằm bất động tại giường nhưng có thể

trở mình, co duỗi chân tay. Có thể tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón ; giúp ăn ngon và làm cho

cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần sau đẻ có thể làm việc nhẹ nháng. Tránh

lao động nặng, mang xách nặng trong thời kỳ hậu sản để khỏi gây sa sinh dục.

7. Phương tiện giảng dạy:

Giấy trong

8. Phương pháp giảng dạy:

sử dụng phương tiện giảng dạy tích cực:

hỏi đáp, lượng giá trước học,

câu hỏi mở.

Tên bài: CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 02 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường

1. Mở đầu.

Hiện nay, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng gần 580.000 phụ nữ tử vong có liên quan

đến thai sản. Trong số gần 580.000 bà mẹ chết, có tới 99% là những người đang sống ở các nước

thuộc thế giới thứ 3, đặc biệt là những phụ nữ ở Đông và Tây Châu Phi và một số nước ở Châu á cũng

như ở Châu Mỹ La Tinh và có tới 60 đến 80% các bà mẹ chết là do nguyên nhân chảy máu hoặc là

những biến chứng trong khi chuyển dạ, nhiễm khuẩn, rối loạn tăng huyết áp trong thời kỳ có thai, đặc

biệt là biến chứng của nạo hút thai (NHT) không an toàn.

Theo TCYTTG (1997), hàng năm trên thế giới có khoảng 200 triệu phụ nữ có thai và trong số

580.000 phụ nữ chết có liên quan đến thai sản thì có :

-

76.000 người chết do nhiễm khuẩn

-

38.000 người chết do đẻ khó

-

70.000 người chết do nạo hút thai không an toàn.

-

8,1 triệu trẻ em chết bao gồm : 3,5 triệu trẻ em chết do bệnh tiêu chảy và khoảng 4 triệu trẻ

em chết dưới 1 tháng tuổi.

Cũng theo TCYTTG, mỗi năm có ít nhất 75 triệu trường hợp có thai ngoài ý muốn mà kết quả

là 45 triệu trường hợp nạo hút thai, trong đó có tới 20 triệu trường hợp nạo hút thai không an toàn.

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi

sinh mà nguyên nhân chảy máu là chiếm hàng đầu. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ xảy

ra ở các thời điểm khác nhau:

- Trước khi sinh: 23,9%.

- Trong khi sinh: 15,5%.

- Sau khi sinh: 60,6%.

- Tử vong cao nhất sau khi sinh là ở tuổi từ 35 - 44:

+ Tử vong do biến chứng sảy nạo thai: 268 trường hợp /100.000 người.

+

Tử vong do băng huyết sau khi đẻ: 224 trường hợp /100.000 người.

- Tử vong ở phụ nữ

lứa tuổi từ 15 - 49 tuổi có liên quan đến thai sản :

+ Biến chứng sau khi nạo thai: 119 trường hợp /100.000 người.

+ Tăng huyết áp 127 trường hợp /100.000 người

+ Chảy máu sau khi sinh 110

trường hợp /100.000 người.

1.2

Tình hình tử vong mẹ, NHT và các tai biến sản khoa ở Việt Nam.

Theo số liệu thống kê của Bộ y tế (1995), tỉ lệ tử vong mẹ Việt Nam là 137/100.000 trẻ đẻ ra

sống , nghĩa là cứ một ngày có 7 bà mẹ chết có liên quan đến thai sản, như vậy mỗi năm có gần 3000

phụ nữ chết do thai sản.

Nhưng trong thực tế, tình hình mắc và tử vong do các tai biến sản khoa ở nước ta trong những

năm

vừa

qua

hầu

như

không

giảm

hoặc

giảm

không đáng

kể.

Nhưng

theo ước

tính

của

Unicef, tử

vong mẹ ở Việt Nam là 160/100.000 trẻ đẻ sống. Những số liệu trên chỉ là kết quả điều tra trên diện

hẹp mà không đại diện cho cả nước bởi vì có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng về tử vong mẹ: Tây

Nguyên: 418/100.000 trẻ đẻ sống, vùng núi phía Bắc 298/100.000 trẻ đẻ sống,vùng ven biển phía bắc

và đồng bằng sông Cửu Long là 200/100.000 trẻ đẻ sống

Trong những thập kỷ vừa qua, dưới sự lãnh đạo của Đảng, chính quyền với chiến lược

đúng đắn về dân số và chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Việt Nam đã đạt được những thành tích đáng

kể. So sánh tỷ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em đến 5 tuổi của một nước quanh ta thì

những kết quả của

Việt Nam là một bước nhảy vọt trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản đặc biệt là vấn đề làm mẹ an

toàn. Tuy nhiên dù đã có rất nhiều cố gắng nhưng tai biến sản khoa vẫn đang là một vấn đề nổi

cộm

và

cấp

bách mà

chúng

ta

cần

phải

suy

nghĩ

và

làm

thế

nào để

giảm tỷ

lệ

tử

vong mẹ

còn

70/100.000 trẻ sống vào năm 2010 như mục tiêu của Bộ Y tế đề ra.

Với

những

chính

sách

và

các

biện

pháp

thực

hiện để

khống

chế

tăng

dân

số,

bằng

tuyên

truyền giáo dục các thể chế và biện pháp KHHGĐ, Việt Nam đã giảm tỷ lệ tăng dân số từ trên 3%

xuống 2,1% năm 1999 và

hiện nay là 1,7%. Nhưng tỷ lệ NHT ngoài ý muốn còn quá cao và được

đánh giá là thứ hạng cao trên thế giới và khu vực Đông Nam á. Tỷ lệ NHT/tổng số đẻ chung toàn

quốc là 52% (thống kê theo số liệu chính thống của nhà nước), đặc biệt là miền Đông Nam Bộ lên tới

80%. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1000 phụ nữ trong tuổi sinh sản và tỷ suất nạo phá thai : 2,5 lần/1phụ

nữ vì vậy Việt Nam cũng là một trong những nước có tỉ lệ nạo hút thai cao nhất thế giới.

Theo số liệu thống kê mới nhất của Hội Sản Phụ khoa Việt Nam :

Bảng 1.6

Tình hình 5

tai biến sản khoa (2000 - 2001)

Loại tai biến 2000 2001

n % n %

Vỡ tử cung 118 2,08 123 2,45

Chảy máu 4102 72,57 3477 69,27

Sản giật 643 11,37 700 13,97

Uốn ván 87 1,54 64 1,28

Nhiễm khuẩn 702 12,42 655 13,05

Tổng số 5652 100,00 5019 100,00

Tổng số sinh 1.139.029 0,43 1.276.068 0,39

Nếu so với chỉ tiêu đề ra năm 2000 là giảm 15% tử vong mẹ (so với năm 1999) thì theo

thống kê số chết mẹ không giảm mà lại tăng so với năm 1999 (1999 chết 169 còn năm 2000 chết

298 ). Tuy vậy đây cũng có thể là dấu hiệu đáng mừng vì công tác thu thập số liệu đã tương đối đầy

đủ hơn trước, nhưng thực tế này vẫn còn thấp so với số điều tra.” (Trích tài liệu Hội nghị tổng kết

công

tác

CSSKBM/KHHGĐ

năm

2000

và

phương

hướng

năm

2001.

Vụ

Bảo

vệ

sức

khoẻ

BMTE/KHHGĐ, Tháng 3/2001).

3. Nội dung của LMAT

Những nội dung chính của vấn đề LMAT bao gồm công tác tư vấn, chăm sóc trước, trong

và sau khi sinh, phát hiện những trường hợp bất thường của thai nghén và những hiện tượng xảy

ra trong chuyển dạ mục đích làm giảm 5 tai biến sản khoa.

3.1 Tư vấn trong LMAT

Tư vấn có một vai trò hết sức quan trọng trong LMAT, không những phải tư vấn trước

hoặc sau khi sinh mà ngay cả trong chuyển dạ cũng phải tư vấn cho sản phụ trong khi chuyển dạ

mặc dù gặp khó khăn nhiều hơn nhưng bắt buộc phải thực hiện để sản phụ được yên lòng, mặt

khác cũng sẽ làm giảm thiểu những khó khăn hoặc những rắc rối không cần thiết cho người cung

cấp dịch vụ. Vấn đề cơ bản là phải biết những thông tin gì cần phải cung cấp

cho sản phụ và chủ

yếu là kỹ năng tư vấn mà những người tư vấn tốt có thể đạt được tới trình độ nghệ thuật, bởi vì

trong chuyển dạ, người sản phụ bị chi phối nhiều vấn đề nên họ chỉ tiếp thu những thông điệp

ngắn gọn, và thiết thực có liên quan trực tiếp đến cuộc chuyển dạ hiện tại sẽ ảnh hưởng đến tình

trạng của mà trước hết là đến con họ sau đó mới là bản thân họ.

- Tư vấn trước sinh :

Tư vấn trước sinh bao gồm những vấn đề chung cho mọi sản phụ nhưng cũng phải chú ý

đến những trường hợp cá biệt, có những hoàn cảnh đặc biệt bao gồm . Đối với những người có

thai lần đầu phải cung cấp những thông tin về thai nghé, còn những người có thai từ lần thứ ba

trở lên những bất lợi và nguy cơ thai nghén nhiều lần. Cũng như thai nghén ngoài ý muốn , thai

ngoài hôn thú, họ có nhiều tâm sự cần được tư vấn để giúp họ

cách giả quyết hợp lý và an toàn

nhất. Những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao thì nguy cơ đã ảnh hưởng đến tính mạng của

bản thân cũng như thai nhi như thế nào và cách giải quyết như thế nào là tốt nhất. Tư vấn cho họ

về vệ sinh thai nghén, tình dục trong khi có thai và tầm

quan trọng của khám thai định kỳ, nuôi

con bằng sữa mẹ và các BPTT.

- Tư vấn trong khi chuyển dạ :

Trong thực tế, tư vấn cho người phụ nữ trong lúc chuyển dạ là rất khó khăn bởi vì lúc này

có rất nhiều yếu tố chi phối người phụ nữ, cho nên phải lựa chọn những vấn đề cần thiết nhất liên

quan đến cuộc chuyển dạ mà sẽ tác động trực tiếp đến bản thân họ và đứa bé sẽ ra đời như thế nào

trong những giờ tới, vì vậy phải giải thích cho người phụ nữ và gia đình biết tình trạng của cuộc

chuyển dạ và những điều có thể xảy ra và nếu có thì

hướng xử trí sẽ như thế nào để họ an tâm vì

có sự động viên và chia sẻ của người cung cấp dịch vụ. Cần phải thực hiện tư vấn ngay cả trước

khi sinh và ngay sau khi sinh để người sản phụ và gia đình thực hiện. Trong một số trường hợp

đặc biệt ví dụ như khi có những tai biến sản khoa xảy ra, trẻ sơ sinh chết hoặc bị dị dạng hoặc là

khi sản phụ bị sốc về tâm lý hoặc bị chấn thương về tinh thần có liên quan đến cuộc chuyển dạ thì

phải có những tư vấn đặc biệt.

- Tư vấn sau khi sinh.

Cần phải tư vấn cho người mẹ lợi ích và cách thức nuôi con bằng sữa mẹ và chăm sóc trẻ

sơ sinh sau đẻ, những vấn đề sinh lý bình thường trong thời kỳ hậu sản, chế độ dinh dưỡng hợp lý

để đảm bảo sự hồi phụ của người mẹ cũng như sự phát triển của trẻ sơ sinh; vệ sinh trong thời kỳ

hậu sản, vấn đề tìnhdục và thực hiện các BPTT sau khi sinh.

3.2

Chăm sóc trước sinh.

Nội dung chăm sóc trước sinh bao gồm : phát hiện có thai dựa theo kinh nguyệt và các xét

nghiệm thai, siêu âm để khẳng định có thai. Một thai phụ phải khám thai thường kỳ, ít nhất là ba

lần trong suốt thời kỳ mang thai.

Khám thai lần 1 được thực hiện trong 3 tháng đầu với mục đích là xác định có thai, phát

hiện những bất thường và những biến chứng sớm như nôn nặng hoặc các bệnh lý gây chảy máu.

Khám thai lần 2

vào ba tháng giữa để đánh giá sự phát triển của thai và phát hiện thai

nghén có nguy cơ cao và tiêm phòng uốn ván.

Khám thai lần thứ 3 : vào ba tháng cuối phát hiện những biến chứng muộn và xác định

khoảng thời gian sinh và nơi sinh.

Trong quá trình khám thai sẽ đăng ký quản lý thai nghén, tiêm phòng uốn ván, cho thai

phụ uống bổ sung viên sắt và acid folic để chống thiếu máu. Giáo dục cho thai phụ về chế độ dinh

dưỡng, lao động, nghỉ ngơi, vệ sinh thai nghén bao gồm cả vấn đề sinh hoạt tình dục. Chăm sóc

trước sinh cũng phải phát hiện những bất thường của thai nhi mà thường được gọi là chẩn đoán

trước sinh để có thể loại bỏ những thai bất thường để nâng cao

chất lượng trong sinh sản, giảm

thiểu những trẻ sơ sinh bị dị tật.

Mỗi lần khám thai phải đảm bảo 9 bước.

3.3.

Chăm sóc trong chuyển dạ.

Trong khi theo dõi và chăm sóc người phụ nữ chuyển dạ đẻ, phải khai thác các yếu tố về

người

mẹ,

sự

phát

triển

của

thai,

tình

trạng

hiện

tại

của

thai

nhi

và

phần

phụ;

diễn

biến

của

chuyển dạ để tiên lượng cuộc đẻ để có những thái độ xử trí thích hợp. Đặc biệt là phải quan tâm

nhiều hơn đến những cuộc chuyển dạ mà người mẹ bị các bệnh nội khoa mãn hay

cáp tính hoặc

sản phụ có sẹo mổ ở tử cung. Theo dõi cuộc chuyển dạ tích cực là ghi chép quá trình diễn biến của

cuộc chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ để phát hiện và theo dõi, xử trí cuộc chuyển dạ bị đình trệ,

thai suy, sử dụng các thuốc tăng co hoặc giảm co, giảm đau, gây tê, gây mê

trong chuyển dạ.

4.

Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản.

Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi cuộc đẻ được hoàn tất cho đến 42 ngày sau khi đẻ.

Nếu như cuộc chuyển dạ xảy ra suôn sẻ thì nguy cơ tử vong cho mẹ sẽ xảy ra vào giai đoạn ngay

sau đẻ vì chảy máu do tổn thương đường sinh dục hoặc thường gặp nhất là đờ tử cung mà có thể

dẫn đến tử vong chỉ trong 1 đến 2 giờ nếu như không được phát hiện và điều trị kịp thời.

Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản là phải theo dõi chặt chẽ

bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau

khi sinh để phát hiện chảy máu ở bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh bị lạnh hay ngạt lại . Chăm sóc bà mẹ và

trẻ sơ sinh ngày đầu sau khi sinh bao gồm hai giờ đầu, từ giờ thứ 3 cho đến hết ngày thứ nhất.

Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ và phát hiện những bất thường để xử trí

còn chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 6 tuần sau đẻ để phát hiện và xứ trí những trường hợp sốt

sau đẻ. hướng dẫn cho các bà mẹ biết cách chăm sóc sơ sinh khoẻ mạnh, sơ sinh non tháng và nhẹ

cân và chăm sóc sơ sinh bị dị tật.

3.5

Các bất thường trong khi có thai, trong chuyển dạ và hậu sản.

Một số những bất thường có thể xảy ra trong quá trình mang thai hoặc trong chuyển dạ,

cần phải phát hiện sớm và xử trí kịp thời vì những bất thường này đe doạ trực tiếp tới tính mạng

của cả người mẹ và thai nhi. Những bất thường này có thể xảy ra từ từ nhưng cũng có khi xuất

hiện một cách đột ngột và diễn biến rất nhanh chóng dẫn đến tử vong cho thai hoặc có khi cho cả

mẹ lẫn thai nhi hoặc là để lại những tổn thương hay những di chứng nặng nề cho người mẹ.

-

Nếu có chảy máu trong ba tháng đầu phải nghĩ đến các khả năng có thể xảy ra như :

doạ sẩy thai và sẩy thai, chửa ngoài tử cung, chửa trứng hoặc thai chết trong tử cung.

- Nếu chảy máu xảy ra trong ba tháng cuối

và trong chuyển dạ thì cần phải xem chảy máu

đó có phải là do rau tiền đạo, rau bong non hoặc doạ vỡ và vỡ tử cung hay không để xử trí kịp

thời.

- Nếu chảy máu xảy ra sau khi đẻ

thì thường là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường

sinh sản như : rách âm hộ, rách âm đạo, rách tầng sinh môn, rách CTC và vỡ tử cung.

- Phải chú ý đến một số vấn đề khác

như choáng trong sản khoa, tăng huyết áp, rối loạn

tăng huyết áp trong thai nghén, tiền sản giật và sản giật, đẻ nhiều thai, các ngôi thế bất thường,

đặc biệt là những tư vấn và quản lý và xử trí cho những phụ nữ bị nhiễm HIV khi có thai và khi

sinh cũng như các trẻ có bà mẹ bị nhiễm HIV.

4. Những biện pháp làm mẹ an toàn.

Làm mẹ an toàn là những biện pháp được áp dụng để đảm bảo sự an toàn cho cả người mẹ và

thai nhi (cũng như trẻ sơ sinh) mà mục đích là làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ngay từ khi người

phụ nữ còn mang thai, trong khi sinh và suốt trong thời kỳ hậu sản (sau đẻ 42 ngày).

Chìa khoá của làm mẹ an toàn là KHHGĐ, chăm sóc người mẹ trước, trong và sau khi

sinh đồng thời đẩy mạnh công tác thông tin, giáo dục, truyền thông bao gồm tư vấn để cung cấp

những kiến thức về SKSS đồng thời cũng giúp cho mọi người lựa chọn những giải pháp thích hợp

với hoàn cảnh của mỗi cá nhân để góp phần làm giảm tử vong và bệnh tật cho mẹ và con.

Chúng ta đều biết và hiểu những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong mẹ và hầu như

tất cả các nguyên nhân đó đều có thể phòng tránh được dẫu rằng sự phòng ngừa những nguyên

nhân đó còn gặp nhiều khó khăn. Nói chung các biện pháp chính bao gồm :

- Cải thiện dịch vụ KHHGĐ: các biện pháp tránh thai phải sẵn sàng, đa dạng, phong phú

để cho khách tuỳ ý lựa chọn những biện pháp thích hợp, mặt khác dịch vụ KHHGĐ phải được đảm

bảo được tính thuận tiện và phục vụ bất cứ khi nào, bất cứ ai mà có nhu cầu cần và phải được tư vấn

thật chu đáo cho khách hàng. Vấn đề áp dụng các BPTT ngay sau khi sinh và nạo hút thai có những

khác nhau về tâm sinh lý cũng như liên quan đến vấn đề nuôi con, vì vậy cần có sự linh hoạt để người

phụ nữ dễ lựa chọn.

- Cải thiện sự chăm sóc trước sinh thật chu đáo mà cụ thể là đăng ký quản lý thai nghén

để phát hiện những thai nghén có nguy cơ cao để điều trị kịp thời, xác định nơi sinh và chuyển tuyến

kịp thời.

- Chăm sóc chu đáo trong và sau khi sinh để phát hiện và giải quyết kịp thời các biến

chứng xảy ra khi chuyển dạ và sau khi sinh.

- Phải cải thiện tình trạng xã hội, kinh tế để nâng cao chất lượng đời sống cho người phụ

nữ. Tất cả những cố gắng đó phải được thể hiện trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ đặc biệt là ở cộng

đồng.

Mục tiêu chiến lược của y tế cơ sở là dự phòng bao gồm cả dịch vụ KHHGĐ và đỡ

đẻ sạch

và an toàn. Cán bộ y tế cơ sở phải được đào tạo và đào tạo lại nhằm phục vụ mục tiêu là phát hiện

sớm những nguy cơ dẫn đến tử vong mẹ, sự cần thiết phải đáp ứng kịp thời các dịch vụ KHHGĐ cho

người sử dụng, chăm sóc trước sinh, trong và khi

sinh.

Phải nhớ rằng một biến chứng sản khoa nếu không được phát hiện hoặc phát hiện muộn ở

tuyến cơ sở hoặc là chậm trễ chuyển đến một cơ sở chăm sóc thích hợp có thể phải trả giá không chỉ

riêng tính mạng của thai nhi mà có khi phải trả giá cả tính mạng của người mẹ.

Một số những nguyên nhân gián tiếp như các bệnh tim mạch, sốt rét, tình trạng sức khoẻ

cho

các

bệnh mãn tính khác

thì sự

phòng tránh

khó

khăn

hơn

nhiều.

Nhưng

cũng

có một loạt

những nguyên nhân khác cần phải giải quyết đó là những yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường.

Như vậy những biện pháp can thiệp nhằm giảm tử vong mẹ, không đơn lẻ mà phải phối hợp đồng

bộ để giải quyết nhiều yếu tố. Riêng về mặt y tế có thể nêu một số những vấn đề sau:

4.1 Phòng ngừa có thai ngoài ý muốn.

- Trước hết là phải thực hiện tốt công tác KHHGĐ. Khi các dịch vụ KHHGĐ sẵn sàng, dễ

dàng và thuận tiện sẽ góp phần khống chế được tỷ lệ thai ngoài ý muốn.

Những số liệu thu thập qua các nghiên cứu trong nước và thế giới trong những thập kỷ

qua người ta nhận thấy rằng khi tỷ lệ chấp nhận các biện pháp KHHGĐ tăng thì tỷ lệ tử vong mẹ

lập tức giảm xuống. Ví dụ tại tỉnh Malat của Bangladesh từ 1970 - 1980 khi các BPTT được sử

dụng tăng từ 8 - 48% đã làm giảm tử vong mẹ hàng năm là 2% đặc biệt là những nguyên nhân

trực tiếp sản khoa và NHT không an toàn.

- Cải thiện dịch vụ KHHGĐ mà điều quan trọng là tư vấn để người sử dụng hiểu và thấy

cần thiết phải áp dụng một trong những biện pháp KHHGĐ phù hợp với hoàn cảnh và bản thân

của họ.

- Dịch vụ KHHGĐ phải được phổ biến rộng rãi, các biện pháp và phương tiện tránh thai

phải sẵn sàng, đa dạng, thuận tiện ngay cả các biện pháp tránh thai khẩn cấp.

- Phải chú trọng đến những người ở tuổi thanh thiếu niên, bởi vì lớp người này có yêu cầu

sinh hoạt tình dục cao nhưng thiếu kiến thức và hiểu biết cũng như kỹ năng sử dụng các biện

pháp ngừa thai.

4.2 Thực hiện nạo hút thai an toàn.

Mặc dù NHT không an toàn có thể phòng tránh được, nhưng những tai biến của nó vẫn

chiếm tới 13% tổng số tử vong mẹ trên thế giới (nghĩa là tử vong mẹ do NHT chiếm tới 1/8 tử vong

mẹ). Châu Mỹ La Tinh và vùng biển Caribe có tỷ lệ NHT không an toàn cao nhất thế giới chiếm

tới 20%.

Trước hết là tất cả những tai biến do NHT không an toàn đều có thể ngăn chặn được nếu

thực hiện đúng những chỉ định và quy tắc vô khuẩn cũng như kỹ thuật.

Tất cả những tai biến do NHT không an toàn đều có thể khắc phục được nếu như được

phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Chăm sóc sau NHT đã được nhấn mạnh tại Hội nghị thượng đỉnh về dân số và phát triển

tại Cairo 1994 như là một chiến lược để làm giảm tử vong mẹ mà nội dung là sự lồng ghép của 3

vấn đề:

+ Xử trí cấp cứu tốt những biến chứng sảy thai không hoàn toàn hoặc là sót rau

+ Tư vấn và có sẵn các dịch vụ KHHGĐ ngay sau NHT để người sử dụng có thể dễ dàng lựa

chọn và sử dụng ngay một BPTT phù hợp với hoàn cảnh của họ.

+ Những dụng cụ chăm sóc SKSS khác.

4.3. Chăm sóc trước sinh :

Chăm sóc chu đáo trong thời kỳ mang thai nghén là đăng ký quản lý thai nghén tốt trong khi

mang thai cho đến khi chuyển dạ có tác động rất lớn đến sự an toàn của người mẹ mà mỗi thai kỳ phải

khám thai ít nhất là 3 lần, bởi vì qua việc đăng ký quản lý thai nghén chúng ta có thể:

- Xác định sớm những nguy cơ, biến chứng có liên quan đến thai nghén.

- Giáo dục cho thai phụ vệ sinh và hiểu biết về thai nghén.

Nội dung chăm sóc trước sinh tuỳ thuộc vào các yêu cầu của từng nước và những dịch vụ

khác nhau bao gồm: giáo dục, điều trị, những tình trạng bệnh lý hoặc biến chứng xảy ra trong

thời kỳ có thai, sàng lọc những nguy cơ, hướng dẫn và xác định nơi thai phụ sinh để đảm bảo an

toàn. Do vậy việc chăm sóc trước sinh có thể tóm tắt như sau:

+ Sàng lọc và điều trị thiếu máu: sốt rét, các bệnh nhiễm trùng qua đường tình dục.

+ Phát hiện và xử trí những biến chứng như thai bất thường, rối loạn huyết áp trong thời kỳ có

thai, phù và tiền sản giật

- Giải thích những biến chứng có thể xảy ra và sẽ thường xảy ra khi nào và nếu xảy ra thì nên

đến khám và xử trí ở đâu để đảm bảo độ an toàn, giảm thiểu tối đa tác hại của những biến chứng đó.

- Các yếu tố nêu trên không đứng riêng biệt mà là sự lồng ghép và liên quan chặt chẽ đến

nhau.

Vì

vậy

chăm

sóc

trước

sinh

phải được

thực

hiện

một

cách

toàn

diện

và

có

hệ

thống.

Nhiều

nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định rằng chăm sóc tốt trước sinh chắc chắn làm giảm tỉ lệ tử vong

mẹ có liên quan đến thai sản.

4.4

Xử trí sớm và thích hợp những biến chứng sản khoa là chìa khoá để làm giảm tử vong mẹ.

Có từ 43,7% đến 52,0% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra tại nhà, tuy nhiên có đến 25,7%

trường hợp đã được điều trị tại các cơ sở y tế nhưng đến khi tìnhtrạng nặng mà tử vong không thể

tránh khỏi mới xin về nhà. Nhưng cũng có một tỷ lệ cao các bà mẹ bị tử vong không được tiếp cận

với các cơ sở y tế hiện đại. Có ba yếu tố chậm trễ góp phần làm tăng nguy cơ tử vong me :

- Chậm trễ trong việc phát hiện nguy cơ và tai biến là do chậm trong việc quyết định sử dụng

dịch vụ chăm sóc và chậm đến cơ sở y tế (giai đoạn 1)

- Chậm trễ trong việc chuyển vận lên cơ sở y tế thích hợp có khả năng giải

quyết tốt nguy cơ

là do chậm trễ trong việc tiếp cận với cơ sở y tế (ở xa hoặc

không có cơ sở) cho nên

chuyển tuyến

muộn. Sự chậm trễ này liên quan trực tiếp đến các yếu tố tiếp cận dịch vụ, ảnh hưởng của gia đình,

cộng đồng, phương tiện giao thông (giai đoạn 2)

- Chậm trễ trong việc chăm sóc và ra quyết định điều trị là do chậm trễ trong việc tiếp nhận

dịch vụ tại cơ sở y tế. Sự chậm trễ này liên quan đến cơ sở y tế trong việc ra quyết định xử trí

vì vậy

đã không có những xử trí kịp thời và thích hợp đã làm tăng các biến chứng hoặc là chậm sự can thiệp

(giai đoạn 3).

- Tại tuyến cơ sở: các dịch vụ chăm sóc, xử trí những trường hợp hết sức thông thường và dễ

dàng. Phát hiện các biến chứng và chuyển tuyến kịp thời.

- Tuyến huyện: Thực hiện được việc truyền máu và can thiệp các thủ thuật tối thiểu về sản

khoa, đồng thời phải chuẩn bị tốt phương tiện để chuyển tuyến nếu vượt quá khả năng cũng như

yêu cầu tuyến tỉnh chi viện kịp thời trong những trường hợp đặc biệt mà việc chuyển lên tuyến

trên đe doạ trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhân.

4.5. Kiến thức và kỹ năng của nữ hộ sinh là điều cốt tử trong làm mẹ an toàn.

Chăm sóc không tốt trước khi sinh có thể do nhiều yếu tố, nhưng vai trò người nữ hộ sinh hết

sức quan trọng để đảm bảo làm mẹ an toàn, bởi vì những kiến thức và kinh nghiệm có sẵn của họ và

nếu được thường xuyên được đào tạo lại nhằm mục đích nâng cao trình độ cũng như kĩ năng đẻ ngày

càng được hoàn hảo để chăm sóc tốt trước sinh, thực hiện đỡ đẻ sạch, an toàn, phát hiện sớm mà bản

thân họ có thể xử trí những biến chứng của sản khoa, đặc biệt là chuyển tuyến đến các cơ sở chăm sóc

thích hợp và kịp thời sẽ làm giảm được tỉ lệ tử vong mẹ. Hiện nay ở các nước thuộc thế giới thứ 3, chỉ

có khoảng 55% các bà mẹ được những nữ hộ sinh có kỹ năng lành nghề chăm sóc trong khi đẻ. Nếu

những sản phụ được chăm sóc bởi những nữ hộ sinh có tay nghề vững vàng mà phần lớn là đẻ tại nhà

đã góp phần rất có ý nghĩa trong việc giảm tử vong mẹ.

4.6. Đào tạo bà đỡ vườn.

Trong thực tế những bà đỡ vườn chỉ có vai trò tích cực trong chăm sóc các bà mẹ khi sinh con

ở nhà. Tuy nhiên phần lớn trong số họ chỉ dựa vào kinh nghiệm bản thân, vì vậy việc đào tạo để nâng

cao kiến thức cho bà đỡ vườn hiện nay đang là một trong những nội dung chăm sóc sức khoẻ sinh sản

tại cộng đồng đặc biệt là ở các nước thuộc thế giới thứ 3 và đã làm cho vai trò cũng như những hoạt

động của bà đỡ vườn đã thay đổi nhiều.

Trong thực tế, ở nước ta, các bà đỡ vườn đã có một vai trò rất tích cực trong chăm sóc các sản

phụ đẻ tại nhà đặc biệt là ở những vùng núi, vùng sâu vùng xa hoặc là vùng thiểu số mà một số phong

tục, tập quán hoặc do địa lý ngăn cản hoặc hạn chế người phụ nữ đến với cán bộ y tế hoặc là các cơ sở

y tế.

Tuy rằng bản thân bà đỡ vườn không thể ngăn cản được cái chết một khi biến chứng đã xảy

ra, nhưng họ có thể đóng góp tích cực vào công tác LMAT. Đào tạo bà đỡ vườn về thực hành đỡ đẻ

sạch, đúng kỹ thuật và an toàn, xử lý thích hợp cuộc chuyển dạ, phát hiện sớm những biến chứng,

chuyển viện kịp thời sẽ góp phần cứu sống được nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh.

Thực tế trong những

năm qua, ở những địa phương mà các bà đỡ vườn được đào tạo chu đáovà được cung cấp gói đỡ đẻ

sạch, họ đã xử trí tốt những trường hợp đẻ tại nhà, góp một phần không nhỏ trong vấn đề LMAT.

Tên bài: VÔ KHUẨN TRONG SẢN KHOA

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 01 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải

1.

Nhắc lại các định nghĩa: vô khuẩn, khử khuẩn, tiệt khuẩn.

2.

Nêu được một số đặc điểm sản khoa có liên quan đến vô khuẩn.

3.

Mô tả được cơ chế lây nhiễm cho người bệnh.

4.

Nêu đượccác phương pháp áp dụng cho thai phụ để đề phòng nhiễm khuẩn

5.

Nêu được một số phương pháp áp dụng cho nhân viên y tế và dụng cụ để đề phòng nhiễm khuẩn.

Nội dung chính:

Vô khuẩn là toàn bộ các biện pháp, kỹ thuật nhằm bảo vệ cơ thể tránh khỏi mọi sự lây nhiễm của

vi sinh vật gây bệnh như vi khuẩn, virus, nấm, đơn bào....

Khử khuẩn là những thao tác có kết quả tạm thời trong từng lúc cho phép loại trừ hay tiêu diệt hầu

hết các vi sinh vật hay làm bất hoạt các virus, nhưng không diệt được nha bào.

Tiệt khuẩn là phương pháp nhằm tiêu diệt hoàn toàn các loại vi khuẩn kể cả nha bào và virus.

Hàng năm, trên toàn thế giới có trên 500000 bà mẹ mang thai bị tử vong vì các lý do khác nhau.

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong cho bà mẹ mang

thai. Tình trạng nhiễm khuẩn lại càng xảy ra trầm trọng, nặng nề ở các nước còn gặp nhiều khó khăn

về kinh tế. Hơn nữa đây là một nguyên nhân tử vong có thể tránh được. Có rất nhiều trường hợp, chỉ

vì thiếu sót nhỏ trong khâu vô khuẩn đã dẫn tới các tử vong đáng tiếc. Mặc dù có nhiều kháng sinh

mới, rất tốt, nhưng công tác vô khuẩn ngày càng được

chú ý, quan tâm. Có thể nói rằng

đa số các

trường hợp nhiễm khuẩn trong

sản khoa là các bệnh lý do thầy thuốc gây nên. Vô khuẩn là một vấn

đề rất cơ bản. Thực hiện vô khuẩn chính là thực hiện y học dự phòng. Đầu tư vào công tác vô khuẩn

là mang lại lợi nhuận cao nhất. Vô khuẩn trong sản khoa có những đặc điểm riêng.

1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA SẢN KHOA CÓ LIÊN QUAN ĐẾN VÔ KHUẨN

Trong thời gian mang thai, đáp ứng miễn dịch của người mẹ có xu hướng giảm đi để giúp cho thai

tồn tại thuận lợi trong cơ thể người mẹ. Đó là mặt tích cực của vấn đề. Nhưng chính điều đó đã làm

cho cơ thể người mẹ dễ bị các tác nhân gây bệnh xâm nhập. Sức đề kháng của người mẹ càng giảm đi

nếu bị mất máu nhiều trước, trong và sau khi đẻ.

Trong khi chuyển dạ và sau đẻ, cổ tử cung mở rộng tạo điều kiện thuận lợi cho các mầm bệnh xâm

nhập vào trong buồng tử cung. Sự xâm nhập vào buồng tử cung càng thuận lợi nếu có nhiễm khuẩn

sẵn có

ở âm đạo, nếu có các can thiệp không bảo đảm vô khuẩn vào buồng tử cung. Từ buồng tử

cung, các mầm bệnh có thể lan rộng ra bằng các con đường bạch huyết, đường máu, đường lân cận .

Đặc biệt, mầm bệnh có thể lan theo hai vòi trứng, đi vào ổ phúc mạc, gây ra nhiễm khuẩn ổ phúc mạc.

Diện rau bám sau khi bong rau là một cửa ngõ vô cùng rộng cho các mầm bệnh xâm nhập trực tiếp

vào tuần hoàn của người mẹ gây nên hình thái nhiễm khuẩn nặng nhất với tỷ lệ tử vong cao, đó là

nhiễm khuẩn huyết.

Các tổ chức còn sót lại trong buồng tử cung như rau, tổ chức thai là môi trường thuận lợi cho vi

khuẩn phát triển, để từ đó nhiễm khuẩn lan rộng.

Trong sản khoa các thủ thuật đường dưới luôn luôn mang theo nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn, nhất

là các thủ thuật can thiệp trực tiếp vào buồng tử cung qua đường âm đạo.

Trên đây là một số điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn xảy ra trong sản khoa. Đó cũng là những

lý do làm cho vô khuẩn có vai trò đặc biệt quan trọng. Mọi cán bộ y tế công tác trong ngành sản khoa

đều phải ý thức được tầm quan trọng của vô khuẩn và phải triệt để tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn

trong khi làm việc.

2.CƠ CHẾ LÂY NHIỄM CHO NGƯỜI BỆNH

Trong thời gian nằm chữa bệnh trong bệnh viện, người bệnh luôn luôn phải đương đầu với nhiều

nguy cơ bị lây nhiễm. Lây nhiễm cho người bệnh có thể thực hiện qua các con đường sau:

- Nhiễm khuẩn từ ngoài vào: mầm bệnh từ môi trường bên ngoài (không khí, nước, bụi...) xâm

nhập vào cơ thể người bệnh. Gần gũi hơn, các mầm bệnh từ quần áo, dụng cụ y tế (kim tiêm, bơm

tiêm, dao, kéo, găng tay...) không được khử khuẩn tốt đi vào người bệnh.

- Nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện: các mầm bệnh được lây lan từ người bệnh này sang người

bệnh khác thông qua đồ dùng, sinh hoạt hàng ngày, thông qua dụng cụ y tế không được khử trùng tốt,

thông qua bàn tay không sạch sẽ của nhân viên y tế... Trong nhiều trường hợp, nếu không tuân thủ tốt

các quy định vô khuẩn thì chính nhân viên y tế là người đã giúp mang mầm bệnh từ người bệnh này

sang người bệnh khác.

- Tự nhiễm khuẩn: các mầm bệnh có sẵn trên cơ thể người bệnh, ví dụ khi thông đái mà không

thực hiện sát khuẩn tốt thì có thể gây nhiễm khuẩn bàng quang bằng các vi khuẩn đã có sẵn trên người

bệnh.

3. ĐỐI VỚI NHÂN VIÊN Y TẾ

Điều trước tiên là phải nhận thức được tầm quan trọng của việc thực hiện vô khuẩn trong công việc

hàng ngày. Quần áo công tác phải sạch sẽ, luôn luôn được giặt sạch. Mỗi khi làm các thủ thuật, phẫu

thuật đều phải đội mũ, đeo khẩu trang đúng qui cách. Mũ phải bảo đảm che kín hết tóc, khẩu trang

phải che kín cả miệng và mũi. Các móng tay luôn luôn được cắt ngắn. Rửa tay là một động tác rất

quan trọng. Rửa tay để phòng tránh sự chuyển tải mầm bệnh đến các khu vực chưa bị ô nhiểm bằng

cách loại bỏ hầu hết các vi sinh vật bám trên tay của nhân viên y tế. Rửa tay là kỹ thuật đơn giản và

quan trọg nhất để đề phòng nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện. Lưu ý trước khi rửa tay cần phải

tháo đồng hồ và tất cả đồ trang sức đeo ở trên tay.

- Rửa tay thông thường với xà phòng và nước sạch, lau khô sau khi rửa. Rửa tay thông thường

được thực hiện trước khi cho bệnh nhân uống thuốc, giữa các chăm sóc không đòi hỏi vô khuẩn, trước

khi ăn, sau khi ra khỏi nhà vệ sinh...

- Rửa tay có thuốc sát khuẩn được thực hiện cho tất cả mọi người trước khi rời khỏi nơi làm việc,

sau

khi

làm

việc

với đồ

vải, đồ

vật

bẩn,

trước

mọi

chăm

sóc

vô

khuẩn,

sau

một

chăm

sóc

nhiễm

khuẩn...

- Rửa tay phẫu thuật được áp dụng cho tất cả mọi người tham gia vào phẫu thuật hay một số thủ

thuật như mở nội khí quản, bộc lộ tĩnh mạch, đặt ống thông tĩnh mạch rốn...

4. ĐỐI VỚI THAI PHỤ

4.1. Trong thời gian mang thai

Thai phụ đóng vai trò quyết định. Thai phụ phải tuân thủ những phép vệ sinh trong thai nghén,

không

tắm

rửa

trong

ao

hồ,

nơi

nước

bẩn.

Hàng

ngày

thực

hiện

vệ

sinh

sạch sẽ

bộ

phận

sinh

dục

ngoài, nhất là sau khi đại, tiểu tiện. Chúng ta luôn nhớ rằng trong khi có thai, thai phụ

dễ bị viêm

nhiễm âm đạo và dễ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng của

nhiễm khuẩn không điển hình hay không có biểu hiện lâm sàng. Các nhiễm khuẩn này cần được chẩn

đoán và điều trị sớm, tránh để kéo dài gây các hậu quả nặng nề. Ngoài ra cần nâng cao sức đề kháng

toàn thân bằng chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, bổ xung thêm sắt để tránh thiếu máu.

4.2. Trong khi chuyển dạ

Sản phụ nên được tắm rửa sạch sẽ trước khi đi đẻ. Bộ phận sinh dục ngoài cần được cạo lông, làm

vệ sinh sạch sẽ. Mọi sản phụ đều được thụt tháo phân trước khi vào phòng đẻ, trừ những trường hợp

sắp đẻ. Sau khi làm vệ sinh sạch sẽ, nên đóng khố vô khuẩn. Trong quá trình theo dõi chuyển dạ đẻ,

hạn chế tối đa thăm trong, mỗi khi thăm trong phải mang găng vô khuẩn, sát khuẩn âm hộ trước khi

thăm khám. Nên bố trí phòng đẻ cách ly cho những sản phụ bị mắc các bệnh truyền nhiễm.

4.3. Sau khi đẻ

Sau khi đẻ sản phụ nên vận động sớm, tránh nằm lâu tạo điều kiện cho bế sản dịch, nhiễm khuẩn.

Tầng sinh môn được làm vệ sinh nhiều lần trong ngày (không dưới 2 lần) với nước sạch, thấm khô

sau khi rửa sạch. Sau mỗi lần đại hay tiểu tiện đều được rửa sạch và thấm khô. Sản phụ có thể tự làm

vệ sinh cho bản thân mình. Quần áo được thay luôn và giặt sạch. Hai tuyến vú cần được lau và giữ

sạch, cho trẻ bú sớm và hết từng vú một để tránh các biến chứng cho vú.

5. ĐỐI VỚI PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ

5.1. Phòng đẻ cần được bố trí ở nơi cao ráo, sách sẽ, xa các nguồn ô nhiễm, có các phương tiện

tránh bụi có hiệu quả (1g bụi chứa 1500000 vi khuẩn). Diện tích đủ rộng, bên trong không nên bày

quá nhiều thứ gây khó khăn mỗi khi làm vệ sinh. Sàn nhà phải được lát gạch để có thể cọ rửa dễ dàng.

Sàn nhà phải được lau 2 lần mỗi ngày, lau ướt, không dùng chổi để quét. Lau ướt là một cách làm

nhanh chóng, có hiệu quả và vệ sinh, không làm cho bụi tung lên. Trần nhà được làm vệ sinh mỗi quý

một lần. Tường nhà được cọ rửa hàng tháng. Cần có giầy dép sạch sẽ để đi riêng trong phòng đẻ.

Trong điều kiện của chúng ta, người nhà sản phụ không được vào trong phòng. Các bàn đẻ cần được

bố trí ngăn cách với nhau. Sau mỗi một trường hợp đẻ, phải lau bàn đẻ sạch sẽ, chậu hứng dịch và

máu phải được đổ đi ngay.

5.2. Nguồn nước

Cung cấp đủ nước cho bệnh viện hoặc cơ sở y tế có nghĩa là nước bảo đảm tiêu chuẩn an toàn và

đủ

số

lượng để

chăm

sóc

bệnh

nhân

và

cho

các

hoạt động

khác

của

bệnh

viện

nhằm

duy

trì

môi

trường bệnh viện an toàn và hạn chế khả năng lây lan bệnh tật. Trong sản khoa nhu cầu xử dụng nước

lại càng lớn. Người ta ước tính rằng mỗi giường bệnh cần trung bình 300 đến 350 lít nước mỗi ngày.

5.3. Dụng cụ

Toàn bộ dụng cụ đều phải được khử khuẩn, tiệt khuẩn theo đúng quy cách, được xử dụng ngay hay

lưu giữ trong các hộp kín để ở nơi không có bụi. Cọ rửa dụng cụ là bước quan trọng hàng đầu trong

quy trình khử khuẩn, tiệt khuẩn vì nó loại bỏ toàn bộ bụi, các chất bẩn. Nếu không cọ rửa đúng kỹ

thuật thì việc khử khuẩn, tiệt khuẩn sẽ không thu được kết quả. Các chất bẩn dính trên dụng cụ là nơi

ẩn náu của vi khuẩn để tránh không bị tiếp xúc với các hoá chất sát khuẩn, đồng thời làm giảm hoạt

hoá của các hoá chất sát khuẩn. Khử khuẩn được tiến hành trên các dụng cụ tiếp xúc với màng (dụng

cụ hô hấp), các dụng cụ không tiệt khuẩn được như các ống nội soi và các dụng cụ không cần tiệt

khuẩn (bô, vịt). Tiệt khuẩn được áp dụng cho tất cả các đồ vật được đưa vào tiếp xúc trực tiếp với

máu hoặc các vùng vô khuẩn của cơ thể và một số dụng cụ đưa vào các khoang không vô khuẩn như

chai sữa, vú chai sữa hoặc băng gạc. Có nhiều phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn, vì vậy phải lựa

chọn phương pháp thích hợp cho từng loại dụng cụ.

Bảng 1: Một số phương pháp khử khuẩn

- Đun

sôi:

nước

phải được đun

sôi

liên

tục

trong

thời

gian

30

phút

(lưu ý

đây

không phải

là

phương pháp tiệt khuẩn), không còn được áp dụng ở trong bệnh viện.

- Ngâm trong cồn 70 hay 90 trong thời gian 10 phút.

- Viên Presept (dichloroisocyam urate) viên 2,5 g pha trong 10 lít nước, ngâm trong thời gian 60

phút.

- Formaldehyt: thời gian 30 phút.

- Cidex ngâm trong thời gian 15 phút.

- Idophor (Betadine) trong 30 phút.

- Phenol 1 - 2% trong 30 phút.

Bảng 2: Nhiệt độ, áp suất và thời gian cần thiết để tiệt khuẩn

các loại dụng cụ bằng hơi nóng ẩm.

Dụng cụ Nhiệt độ Áp suất

(kg)

Thời

gian

sau

khi đạt

nhiệt

độ

và

áp

suất

(phút)

Đồ vải 120

o

C 7 kg 30

Cao su 120

o

C 7 kg 15

Gói dụng cụ ngoại khoa 120

o

C 7 kg 30

Dụng cụ ngoại khoa không gói

120

o

C 7 kg 15

Thủy tinh 120

o

C 7 kg 15

Công tác khử khuẩn và tiệt khuẩn phải được kiểm tra theo dõi bằng nuôi cấy vi khuẩn. Các dụng cụ

đã tiệt khuẩn mà quá thời hạn chưa xử dụng vẫn phải tiệt khuẩn lại. Nồi hấp và thức ăn cho trẻ được

pha chế trong bệnh viện phải được kiểm tra bằng nuôi cấy vi khuẩn thường quy. Các dụng cụ hấp cần

có chất chỉ thị màu để cho biết là dụng cụ đã được đi qua chu kỳ hấp sấy (bột lưu huỳnh, băng chỉ thị

màu...). Đối với sữa chọn ngẫu nhiên 1 ml trong lô sữa đã pha chế để gửi đi xét nghiệm. Số vi khuẩn

đếm được ở mức chấp nhận là 25/ml. Khi số lượng vi khuẩn vượt quá mức chấp nhận cần xem lại quy

trình kỹ thuật pha chế.

Nói tóm lại thực hiện triệt để vô khuẩn đã giúp cho chúng ta tránh được các tai biến nhiễm khuẩn

đáng tiếc, bảo đảm an toàn trong điều trị.

Phương pháp giảng dạy: thuyết trình, tích cực, có tranh minh họa

Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi lượng giá

Tài liệu học tập:

- Bài giảng sản phụ khoa tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội.

- Giáo trình phát tay

Tên bài: U NANG BUỒNG TRỨNG

Bài giảng: lý thuyết

Thời gian giảng: 02 tiết

Địa điểm giảng bài: giảng đường

MỞ ĐẦU

U nang buồng trứng là những u có vỏ bọc ngoài trong có chứa chất dịch gặp trong mọi lứa

tuổi. U nang buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt gây khó chịu tại chỗ, gây suy yếu chức năng sinh

sản, đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do các biến chứng tắc ruột hoặc bí tiểu.

Các khối u buồng trứng cơ năng như u tế bào hạt, hay u vỏ gây dậy thì sớm do tiết ra lượng

Oestrogen dủ làm phát triển vú, xuất hiện lông mu, cơ quan sinh dục phát triển mặc dù thiếu sự rụng

trứng. Do đó ở các em gái dậy thì sớm nếu sờ thấy buồng trứng to lên cần phải xem xét cẩn thận các

khối u buồng trứng bất thường.

I. NANG CƠ NĂNG:

Là những nang nhỏ chứa dịch, có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào nhưng hay gặp ở tuổi dậy thì và

tiền mãn kinh. Thường là những nang nhỏ, trên lâm sàng khó phát hiện, nhưng nếu khối u có kích

thước từ 5-6 cm thì có thể sờ thấy, thường gặp ở tuổi mãn kinh, do đó bệnh nhân cần phải được theo

dõi cẩn thận. Nang thường biến mất sau vài vòng kinh, nếu nang tồn tại trên 60 ngày với kinh nguyệt

bình thường thì phải coi chừng là u thực thể.

1. Nang bọc noãn:

Kích thước nang thường từ 3-8 cm hoặc lớn hơn, do nang De Graff không vỡ vào ngày qui

định.

- Triệu chứng: không rõ ràng, đôi khi biểu hiện ra máu hoặc xoắn nang hoặc gây ra chu kỳ kinh

dài, hoặc ngắn. Khi nang to gây đau tiểu khung, đau khi giao hợp.

- Chẩn đoán phân biệt với: viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, khối u khác.

- Xử trí: thường nang biến mất tự nhiên trong khoảng 60 ngày, không cần điều trị.

Dùng thuốc tránh thai tạo vòng kinh nhân tạo.

Nếu nang tồn tại trên 60 ngày với chu kỳ kinh đều thì phải xem xét có khả năng không phải

nang cơ năng. Nên soi ổ bụng, chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu âm cũng còn là vấn đề cần

bàn cãi vì nếu u là thực thể thì tế bào khối u có thể rơi vào khoang bụng làm lan tràn khối u.

2. Nang hoàng thể:

Có hai loại nang hoàng thể: nang tế bào hạt và nang tế bào vỏ.

2.1. Nang hoàng thể tế bào hạt: là nang cơ năng, gặp sau phóng noãn, các tế bào hạt trở nên

hoàng thể hoá.

- Triệu chứng:

Đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc muộn kinh dễ nhầm với chửa ngoài tử cung, có thể xoắn

nang, vỡ nang gây chảy máu phải soi ổ bụng hoặc mở bụng để cầm máu.

2.2. Nang hoàng thể vỏ: loại nang này không to, hay gặp ở hai bên buồng trứng, dịch trong nang

co màu vàng rơm. Loại nang này thường gặp trong buồng trứng đa nang, chửa trứng, chorio hoặc quá

mẫn trong kích thích phóng noãn.

- Xử trí:

nang thường biến mất sau điều trị như nạo trứng, điều trị chorio.

2.3. Buồng trứng đa nang (Stein-Leventhal syndrom):

Gặp ở hai bên buồng trứng, gây vô kinh, vô sinh, thiểu kinh, 50% có mọc râu và béo phì .

Buồng trứng đa nang

hay gặp ở những trường hợp có rối loạn có liên quan đến vùng dưới đồi.

Biểu hiện bằng vỏ buồng trứng bị sừng hóa, bề mặt trắng ngà nên gọi là hình con sò, nhiều

nang nhỏ nằm dưới lớp vỏ dày.

- Chẩn đoán: dựa vào khai thác tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm LH tăng cao, theo dõi nhiệt độ

cơ thể không có phóng noãn.

Chẩn đoán xác định qua siêu âm và soi ổ bụng.

- Điều trị: Chlomifen 50-100 mg trong 5-7 ngày kết hợp Pregnyl 5000 đơn vị gây phóng noãn, đôi

khi phải cắt góc buồng trứng.

II. U NANG BUỒNG TRỨNG THỰC THỂ:

1. U nang biểu mô buồng trứng: chiếm 60-80% tất cả các loại u nang gồm: u nang nước, u nang

nhày, lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng.

1.1. U nang nước:

Vỏ mỏng, cuống dài, chứa dịch trong, to, đôi khi choán hết ổ bụng,là khối u lành tính, có thể

có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài vỏ nang. Nếu có nhú dễ ác tính.

- Triệu chứng: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay được phát hiện ở tuổi 20-30.

- Khám

tiểu khung thấy khối u.

- Xử trí: mổ cắt bỏ nang.

1.2. U nang nhày:

Chiếm khoảng 10-20% các loại u biểu mô, 85% là lành tính.

Cấu tạo vỏ nang gồm 2 lớp: tổ chức xơ và biểu mô trụ. U nang gồm nhiều thuỳ trong chứa

dịch vàng, kích thước to nhất trong các u buồng trứng.

-

Xử trí: mổ cắt bỏ u nang.

1.3. Lạc nội mạc tử cung:

Thường phát hiện được qua soi ổ bụng hoặc trong phẫu thuật 10-25% do tuyến nội mạc tử

cung phát triển ra ngoài tử cung, hay gặp ở buồng trứng

Cấu tạo vỏ nang mỏng, trong, chứa dịch màu chocolate, khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc

tách.

- Chẩn đoán: biểu

hiện

các

triệu

chứng đau

hạ

vị, đau

bụng

khi

hành

kinh, đau

khi

giao

hợp.

Khám tiểu khung phát hiện khối u.

1.4. Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung. Chỉ chẩn đoán xác

định được bằng giải phẫu bệnh.

1.5. Khối u Brenner: 80% là lành tính.

- Khám tiểu khung: phát hiện khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, bổ ra có màu vàng

hoặc trắng.

2. U nang bì (Dermoid cyst):

Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng. Hay gặp là teratom, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế

bào mầm. Trong nang chứa các tổ chức như răng, tóc, bã đậu. U nang bì thường lành tính nhưng cũng

có thể trở thành ác tính. Hay được phát hiện ở lứa tuổi 20-30 tuổi. Khoảng 20% phát triển ở cả hai bên

buồng trứng.

- Triệu chứng: thường không có triệu chứng. Phát hiện khi mổ lấy thai hoặc chụp X-quang thấy

răng trong khối u.

- Điều trị: phẫu thuật là phương pháp tối ưu. Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng

trứng lành.

III. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG:

Biến chứng hay gặp là:

1. Xoắn nang: hay gặp ở khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có thể xảy ra

khi đang mang thai, hoặc trong khi chuyển dạ.

- Triệu chứng: đau đột ngột, dữ dội, vã mồ hôi, choáng, nôn.

- Xử trí: mổ cấp cứu.

2. Vỡ nang: xảy ra sau khi nang bị xoắn.

3. Nhiễm khuẩn nang: xảy ra khi xoắn nang. Nhiễm khuẩn làm nang to lên, dính vào các tạng xung

quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung.

4. Chèn ép tiểu khung: khối

u chèn ép vàotrực tràng, bàng quang. Nang to, tiến triển trong nhiều

năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.

5. Chảy máu trong nang: do xoán

nang

6. Có thai kèm u nang buồng trứng:

Được chẩn đoán qua khám thai định kỳ hoặc qua siêu âm.

Có thể gặp bất kỳ loại nang nào, nhưng hay gặp là nang hoàng thể hay u nang bì, ít khi gặp

nang ác tính. Nếu tiên lượng sợ xoắn nang mổ càng sớm càng tốt. Nếu mổ sớm trong 3 tháng đầu thời

kỳ thai nghén dễ gây sảy thai, do đó nên mổ vào thời gian sau 16 tuần vì lúc này rau thai đã tiết đủ

progesteron để nuôi dưỡng thai, hơn nữa, nếu là nang hoàng thể thì lúc này cũng đã giảm kích thước

hoặc không phát triển nữa, do đó không cần thiết phải mổ.

Nếu u phát triển sau 16 tuần thì nên mổ ngay, trừ khi chỉ phát hiện được trong thời kỳ cuối

thai nghén.

1. Tên bài: U XƠ TỬ CUNG

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

5.1.

Kể tên được các vị trí của u xơ tử cung

5.2. Nêu được các triệu chứng của u xơ tử cung

5.3. Kể được các biến chứng của u xơ tử cung

5.4. Nêu được nguyên tắc xử trí của u xơ tử cung

6. Nội dung chính

6.1. Đại cương

- U xơ tử cung là u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.

- Có thể có mối liên quan với nội tiết: do cường Estrogen.

6.2. Vị trí của u xơ tử cung

- Tuỳ theo phần của tử cung

+ Ở thân tử cung:

chiếm 96%

+ Ở eo tử cung:

chiếm 1%

+ Ở cổ tử cung:

chiếm 3%

- So với thành tử cung

+ U xơ dưới thanh mạc: có thể có cuống

+ U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ

+ U xơ dưới niêm mạc:

nổi lên trong buồng tử cung. Đôi khi có cuống gọi là polyp

xơ.

6.3. Triệu chứng:

- Phụ thuộc vào vị trí của khối u

6.3.1. Cơ năng

- Ra huyết từ tử cung: dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loạn kinh nguyệt, ra máu cục

lẫn máu loãng, kéo dài 7 -10 ngày hoặc hơn.

- Khí hư:

loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.

- Đau hạ vị hoặc hố chậu:

kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi

hành kinh.

- Rối loạn tiểu tiện:

đái dắt, bí đái, són đái.

- Có thể bệnh nhân đi khám vì vô sinh.

6.3.2. Triệu chứng thực thể:

- Nắn bụng:

bàng quang rỗng. Nắn bụng thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung

khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u.

- Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:

toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy

những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng tử cung.

- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.

6.3.3. Xét nghiệm bổ xung:

- Siêu âm:

Kích thước tử cung tăng. Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật độ u xơ.

- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: có hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ

choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung.

- Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm mạc tử cung,

polyp niêm mạc tử cung.

- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung.

- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.

6.3.4. Chẩn đoán phân biệt

- Có thai, doạ sảy thai, thai chết lưu

- Khối u buồng trứng

- Ung thư thân tử cung

6.4. Tiến triển và biến chứng

6.4.1. Chảy máu:

hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn

nhược sắc.

6.4.2. Biến chứng cơ giới

- Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng

quang gây đái rắt, đái khó.

- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón.

- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới.

- Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung

tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.

- U bị kẹt ở Douglas

- Biến chứng nhiễm khuẩn:

ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với

polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử:

đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân

suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại tử.

- Biến đổi thoái hoá của u xơ tử cung: thoái hoá mỡ, kinh, vôi hoá, hoại tử...

- Ung thư hoá (Sarcome): tỉ lệ thấp

- Biến chứng về sản khoa:

chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát

triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm

mạc tử cung sau đẻ.

6.5. Điều trị

6.5.1. Nội khoa:

đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc với

bệnh nhân sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ kinh.

Dùng thuốc co bóp tử cung:

Oxytocin

Dùng thuốc cầm máu như hemocaprol

6.5.2. Ngoại khoa:

- Bảo tồn:

bóc tách nhân xơ đối với người trẻ còn nguyện vọng có con, và nhân xơ có thể bóc

tách được.

- Triệt để:

cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tuỳ thuộc

vào tuổi của bệnh nhân.

7. Phương pháp giảng dạy: thuyết trình tích cực, tranh minh hoạ.

8. Phương pháp đánh giá:

câu hỏi lựa chọn QCM

9. Tài liệu học tập:

- Sách giáo khoa:

Bài giảng Sản Phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản trường ĐHY Hà Nội.

- Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành (GS Dương Thị Cương - Ths. Nguyễn Đức Hinh).

- Giáo trình phát tay - Bộ môn Phụ Sản trường ĐHY Hà Nội.

1. Tên bài : DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH

2. Bài giảng : lý thuyết

3. Thời gian :

2 tiết.

4. Địa điểm giảng : giảng đường.

5. Mục tiêu học tập :

5.1 Kể được tình hình dân số Việt Nam hiện nay.

5.2 Nêu được 6 đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề dân số.

5.3 Trình bày được những ảnh hưởng của việc gia tăng dân số đối với cuộc sống.

5.4 Nói được những lợi ích của công tác KHHGĐ.

5.6 Kể được 10 quyền của khcsh hàng trong KHHGĐ.

6. Nội dung chính.

DS-KHHGĐ-BVBMTE có quan hệ chặt chẽ và ảnh hưởng đến nhau, là một phần trong vấn

đề SKSS. Làm tốt công tác về DS-KHHGĐ-BVBMTE là thực hiện tốt một phần về CSSKSS.

6.1 Tình hình dân số Việt Nam.

6.1.1 Dân số Việt Nam đang tăng nhanh.

Đầu thập kỷ 40, dân số Việt nam chỉ có khoảng 25 triệu người, nhưng vụ đói năm 1945 đã

làm cho 2 triệu người bị chết, sau đó là cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ kéo dài. Mặc dù

chính sách DS-KHHGĐ đã được thực hiện ngay từ đầu những năm 1960 và có rất

nhiều khó khăn

nhưng dân số nước ta vẫn tăng lên rất nhanh. Theo kết quả các cuộc điều tra dân số :

- 1/10/1979 dân số nước ta là 52,7 triệu người.

- 1/10/1989 : 64, 4 triệu người, (tăng 11,7 triệu).

- 1/10/1999 : 76.327.919 triệu người.

Do thực hiện tốt các chương trình DS-KHHGĐ, tỷ lệ tăng DS từ 3,56% từ đầu những năm 60

đã giảm xuống còn 2,1% (1997); số con trung bình cho một phụ nữ ở tuổi sinh sản từ 6 con (những

năm

đầu thập kỷ 60) đã giảm xuốg còn 2,7 con (1992-1996) và 2,3 con (1999).

6.1.2 Cơ cấu dân số Việt Nam

trẻ và đang chuyển dần sang cơ cấu dân số già.

Trong thập kỷ 20, Việt Nam có 30% dân số dưới 15 tuổi và 46% dân số dưới 20 tuổi. Dân số

dưới 25 tuổi chiếm

58%. Chỉ có 7% số dân từ 60 tuổi trở lên. Tỷ suất chết của dân số nước ta (1996)

là 8, 6% thấp hơn so với thế giới và khu vực ( thế giới là 9%, khu vực Đông Nam á là 9, 3%).

Hiện nay do giảm sinh nhanh và tuổi thọ tăng, dân số nước ta bắt đầu chuyển dần sang quá

trình già hoá. Tuổi trung vị sẽ tăng từ 23,2 năm 2000 lên 27,1 năm 2010. Người già từ 60 tuổi trở lên

sẽ tăng từ 6,3 triệu người năm 2000 lên 6,9 năm 2010.

6.1.3 Chất lượng dân số còn thấp, chưa đáp ứng yều cầu về nguồn nhân lực chất lượng

hạn chế khả

năng tiếp thu và sử dụng klhoa học và công nghệ hiện đại.

- Chỉ số phát triển con người (HDI - human Development Index: bao gồm tuổi thọ trung bình,

trình độ giáo dục, thu nhập thực tế trên đầu người)) thấp : 0,664 điểm năm 1998. [nguồn UBQGDS và

KHHGD- Chiến lược dân số Việt nam 2000-2010)

6.1.4

Mục tiêu của công tác dân số năm 2001 - 2010 :

- Giảm

tỷ

lệ

tăng

dân

số

tự

nhiên

xuống

còn

1,1% để

dân

số cả

nước

không

quá

88

triệu

người.

- Nâng tuổi thọ trung bình từ 66,4 tuổi (1998) lên 71 tuổi.

-

Tăng số năm đi học từ 6,2 năm (1998) lên 9 năm.

- Nâng chỉ số phát triển con người (HDI) lên khoảng 0,700 đến 0,750 điểm

bằng mức trung

bình tiên tiến so với thế giới.

- Tăng tỷ lệ người lao động đã qua đào tạo lên 40 %.

6.2. Tăng dân số ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội và môi trường ở Việt Nam.

6.2.1 Sáu đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề tăng dân số.

- Việt Nam đất chật, người đông : với diện tích 33.000.000 km

vuông, mật độ dân cư trung

bình khoảng 230 người/km2, cao gấp 6 lần mật độ dân cư trung bình của thế giới và gấp 3 lần so với

Châu Âu.

-

Phân bố dân cư không đều : 80%số dân sống trên 29% diện tích của đất nước. Miền núi

chiếm 80% diện tích toàn quốc nhưng chỉ có 20% dân số sinh sống.

- Diện tích canh tác/đầu người thấp : bình quân là khoảng 0,1 ha đất canh tác cho một người,

bình quân lương thực/đầu người năm 1996 là 301 kg chỉ hơn bình quân năm 1939 có 1kg là do diện

tích canh tác ít nhưng dân số tăng quá nhanh, sản lượng lương thực tăng không tương xứng.

- Thu nhập quốc dân cho đầu người còn thấp: chúng ta mới đạt khoảng 300 đô la Mỹ cho mỗi

người/năm,

là một trong những nước có thu nhập gần thấp nhất thế giới.

- Việt Nam dư thừa sức lao động : ước tính đến năm 2000, Việt Nam có khoảng gần 45 triệu

lao động. Trong nông nghiệp, lực lượng nông nghiệp chỉ mới được sử dụng hai phần ba hoặc thấp hơn

quĩ thời gian lao động. Hàng năm có khoảng từ một triệu rưỡi đến đến hai triệu người bước vào tuổi

lao động cần việc làm. Khả năng tạo việc làm

còn hạn chế, số lao động dư thừa ở nông thôn tràn về

thành thị kiếm việc làm đã làm xáo trộn nhiều vấn đề, ảnh hưởng đến sự phát triển, trật tự đô thị.

- Chất lượng môi trường sống đang bị thoái hoá nghiêm trọng:

+

Nguồn

tài

nguyên

bị

khai

thác

bừa

bãi,

không

có

kế

họach,

lãng

phí đang

làm

nhanh

chóng cạn kiệt nguồn tài nguyên, khoáng sản, lâm sản,

nguồn dự trữ nước bị cạn kiệt do rừng bị tàn

phá nghiêm trọng gây nên những lũ lụt nghiêm trọng trong thời gian vừa qua ở miền trung hoặc đồng

bằng sông Cửu long

đã

phá hoại môi trường sống của con người.

+ Nền công nghiệp chưa cao nhưng đang phát triển mạnh, các hoá chất được sử dụng trong

công nghiệp, trong nông nghiệp và các chất thải không được xử lý hoặc xử lý chưa tốt đã làm ô nhiễm

các

nguồn

nước

và

môi

trường

sống.

Các

chất

khí

thải

hoặc

các

chất

thải

của

công

nghiệp

gây

ô

nhiễm không khí làm tăng khả năng mặc bệnh về đường hô hấp.

6.2.2 Giảm gia tăng dân số để nâng cao chất lượng cuộc sống.

Với mức sinh trung bình hiện nay, mỗi năm có khoảng hơn một triệu trẻ em ra đời, đòi hỏi chi

phí phúc lợi cao, cung cấp lương thực, thực phẩm nhiều hơn, trong khi đó diện tích canh tác không

tăng, sản lượng lương thực, thực phẩm tăng chậm, không đáp ứng được nhu cầu đòi hỏi của xã hội.

-

Hậu quả của việc tăng

dân số.

Dân số tăng nhưng diện tích canh tác không tăng đã làm giảm diện tích canh tác trên đầu

người.

Dù

rằng

có

nhiều

tiến

bộ

trong

nông

nghiệp

nhưng

sản

lượng

lương

thực

thực

phẩm

tăng

không cùng pha với tỷ lệ tăng dân số. Các dịch vụ phục vụ đời sống tăng cả về khối lượng và chất

lượng đòi hỏi nhà nước phải tăng chi phí phúc lợi sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế chung làm cho mức

thu nhập đầu người tăng chậm hoặc không tăng, mức độ ô nhiễm môi trường tăng và chất lượng cuộc

sống bị giảm sút. Vì vậy việc khống chế gia tăng dân số tự nhiên là một nhiệm vụ cấp bách và thường

xuyên để hướng cho sự gia tăng dân số theo kế hoạch phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế xã

hội.

6.3 Công tác HKHGĐ.

6.3.1. Khái niệm về KHHGĐ

- KHHGĐ là sự cố gắng có ý thức của một cặp (hoặc cá nhân) nhằm điều chỉnh số con và

khoảng cách sinh con, không chỉ bao hàm việc lựa chọn sử dụng các biện pháp tránh thai mà còn là

những cố gắng của các cặp vợ chồng để có thai. Công tác Dân số, KHHGĐ ở những nước đang phát

triển chủ yếu là giảm gia sự tăng dân số .

6.3.2 Lợi ích của HKHGĐ .

Thực hiện tốt công tác KHHGĐ sẽ làm giảm được số sinh, giảm được tử vong mẹ do sinh

nhiều và phá thai ngoài kế hoạch, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ em, giảm tỷ lệ vô sinh và chửa

ngoài tử cung.

Giải phóng phụ nữ làm nhẹ gánh nặng gia đình, có điều kiện tham gia vào các công tác xã hội, chăm

sóc nuôi dưỡng con cái tốt hơn làm cho cuộc sống gia đình hạnh phúc hơn, nâng cao chất lượng cuộc

sống.

6.3.2.1 KHHGĐ là một biện pháp bảo vệ sức khoẻ.

- Đối với thanh thiếu niên, KHHGĐ cung cấp cho họ thông tin về giới và giới tính, kiến thức

về SKSS, giáo dục họ về vấn đề tình dục an toàn, đề phòng có thai ngoài ý muốn, phòng tránh các

bệnh NKĐSS đặc biệt là các bệnh LTQĐTD bao gồm HIV/AIDS, giúp cho thanh thiếu niên có khả

năng học tập, lao động, tăng chất lượng cuộc sống.

- Đối với các cặp vợ chồng KHHGĐ giúp họ sinh đẻ theo kế hoạch phù hợp với hoàn cảnh

của họ để có điều kiện học tập, công tác, nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, giữ gìn sức khoẻ cho mẹ,

nâng cao chất lượng cuộc sống, đảm bảo hạnh phúc gia đình.

- Đối với những người từ 40 tuổi trở lên, KHHGĐ giúp họ hiểu được nếu sinh con ở lứa tuổi

này sẽ tăng tỷ lệ bất thường cho trẻ em, tăng nguy cơ tử vong, bệnh lý cho cả mẹ và con. Người mẹ bị

mất sức, sẽ giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ, giảm chất lượng sống.

6.3.2.2 KHHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn tuổi sinh đẻ phù hợp.

- Tuổi tốt nhất và hợp lý nhất để sinh đẻ là từ 22

đến 35 tuổi bởi vì ở lứa tuổi này người phụ

nữ đã phatsa triển đầy đủ về thể chất, đã ổn định việc làm cũng như đã có những kiến thức về xã hội

và trong cuộc sống gia đình.

- Nếu sinh con khi người phụ nữ từ 35 tuổi trở lên thì nguy cơ phải can thiệp sản khoa cao,

nhiều nguy cơ cho cả mẹ lẫn con, tỷ lệ trẻ bất thường cũng cao hơn, thai kém phát triển, nhẹ cân. Vì

vậy nên kết thúc sinh con dưới 35 tuổi để người mẹ có sức khoẻ chăm sóc con cái, có thời gian học

tập, công tác, đảm bảo sức khoẻ cho bà mẹ và hạnh phúc gia đình.

6.3.2.3 HKHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn số con mong muốn và khoảng cách giữa các lần

sinh.

- Mỗi gia đình chỉ nên có từ một đến hai con dù trai hay gái để đảm bảo hạnh phúc gia đình,

nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam, làm giảm phát triển dân số để đến

khoảng 2015 sẽ đạt mức sinh thay thế.

- Khoảng cách giữa các lần sinh nên cách nhau từ 3 đến 5 năm đẻ người phụ nữ hồi phục sức

khoẻ sau lần thai sản vừa qua đồng thời có điều kiện nuôi dạy con cái tố hơn.

6.4.

Quyền của người sử dụng (khách) trong dịch vụ

KHHGĐ.

Dịch vụ

KHHGĐ là loại dịch vụ sức khoẻ có tính chất dự phòng là chủ yếu vì vậy quyền của

khách trong dịch vụ

HKHGĐ phải được hiểu là quyền của khách trong dịch vụ sức khoẻ nói chung.

Người sử dụng có 10 quyền trong dịch vụ

HKHGĐ.

- Khách có quyền được nhận thông tin về KHHGĐ.

-

Quyền được tiếp cận với dịch vụ

KHHGĐ.

-

Quyền được lựa chọn.

-

Quyền được bảo đảm an toàn.

-

Quyền dược đảm bảo kín đáo.

-

Quyền được giữ bí mật.

-

Quyền được tôn trọng.

-

Quyền được cảm thấy thoải mái, dễ chịu.

-

Quyền được tiếp tục sử dụng.

-

Khách có quyền bày tỏ quan điểm của mình đối với dịch vụ mà họ nhận được.

Từ sau Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển (năm 1994), khái niệm về Sức khoẻ sinh sản

chính

thức

được

phổ

biến

rộng

rãi

và

làmột

khái

niệm

rộng

lớn

bao

trùm

toàn

bộ

lên

công

tác

KHHGĐ, Bảo bệ bà mẹ trẻ em và một phần dân số. Mười quyền của khách hàng về KHHGĐ đang

được dử dụng rộng rãi và cũng được xem như là 10 quyền của mọi người dân về sức khoẻ sinh sản

trên toàn cầu.

7. Phương pháp : dạy và học tích cực.

8. Phương pháp đánh giá : các câu hỏi và bài tập lượng giá.

9. Tài liệu học tập :

- Tài liệu phát tay

- Dự án Ngân hàng thế giới : Sứckhoẻ sinh sản, Modul I.

- Vương Tiến Hoà, Sức khoẻ sinh sản, Nhà xuất bản y học, 2001.

1. Tên bài: ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Nắm được các nguyên nhân gây nên đẻ khó cơ giới.

- Cách thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới.

- Biết được các thăm dò phi lâm sàng để chẩn đoán đẻ khó cơ giới.

- Nắm chắc được cách làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm trong đẻ khó cơ giới.

- Biết cách phát hiện và quản lý thai nghén tốt các trường hợp đẻ khó do cơ giới.

6. Nội dung chính

- Các nguyên nhân đẻ khó cơ giới có thể là: còi xương thời thơ ấu, chấn thương khung chậu do tai

nạn hay biến dạng do nghề nghiệp hay dinh dưỡng.

- Thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới:

+ Đo chiều cao mẹ:

nếu mẹ thấp bé thì khung chậu hẹp.

+ Đo các đường kính ngoài của khung chậu (đại khung):

. Lưỡng gai ‡ 22,5 cm

. Lưỡng mào ‡ 25,5 cm

. Lưỡng mấu ‡ 27,5 cm

. Trước sau (Baudelocque) ‡ 17,5 cm

. Đo trám (Michaelis) xem khung chậu có méo không

+ Đo các đường kính của tiểu khung (khung chậu nhỏ)

. Quan trọng nhất là đường kính eo trên và cũng có một đường kính quan trọng nhất

là :

Trước - sau hay nhô - hậu vệ ‡ 10,5 cm.

Nếu nhô - hậu vệ < 8,5 cm là khung chậu hẹp.

Eo dưới có một đường kính ngang là lưỡng ụ ngồi ‡ 11 cm. Nếu eo trên hẹp thai không lọt

được, còn eo dưới hẹp thai không sổ được.

- Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là

chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm

2

một.

- Đứng trước một trường hợp

đẻ khó cơ giới mà nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu

mà ngôi là ngôi chỏm. Người ta làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm.

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải làm ở nơi có điều kiện phẫu thuật để có thể mổ lấy thai được

khi nghiệm pháp lọt thất bại, phải có chuyển dạ thực sự nghĩa là cổ tử cung phải mở trên 4 cm trở lên.

Trong quá trình làm nghiệm pháp có thể dùng thuốc tăng co tử cung hoặc giảm co để điều

chỉnh xoá mở cổ tử cung và thuốc làm mềm cổ tử cung.

Sau nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải phân tích tỉ mỉ và rút kinh nghiệm vì sao thành công

hoặc thất bại.

- Thăm khám quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các trường hợp đẻ khó cơ giới và tư vấn cho

sản phụ. Hạn chế các tai biến do đẻ khó cơ giới gây ra cho mẹ và thai nhi.

7. Phương pháp giảng dạy:

- Thảo luận, lên lớp ở giảng đường; tranh minh hoạ và tình huống; mô hình học tập.

8. Phương pháp lượng giá:

QCM

9. Tài liệu học tập:

- Sách giáo khoa, tài liệu phát tay (dự án Hà Lan), các mô hình và thao tác trên mô hình

1. Tên bài:

ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG

2. Bài giảng:

Lý thuyết

3. Thời gian giảng:

01 tiết

4. Địa điểm giảng bài:

giảng đường

Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

1. Trình bày được các phương pháp đánh giá cơn co tử cung.

2. Nêu được các đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ

3. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả, thái độ xử trí cơn co tử cung tăng trong chuyển dạ

4. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả thái độ xử trí cơn co tử cung giảm trong chuyển dạ.

Nội dung chính:

1. Mở đầu:

cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ.

- Tác dụng của cơn co tử cung làm thay đổi về phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, đẩy thai nhi

từ buồng tử cung ra ngoài.

- Một

cuộc

chuyển

dạ

tiến

triển

bình

thường

thì

cơn

co

tử

cung

phải

bình thường,

nhịp

nhàng,

không quá mạnh không quá yếu. Cơn co tử cung bất thường khi cơn co quá mau, mạnh, hay trương

lực cơ bản tăng, hoặc cơn co tử cung quá thưa, quá yếu.

2. Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung:

- Qua

cơn

đau

của

sản phụ

:

trong

cơn

đau tử cung

co

bóp

mạnh

gây đau.

Cách

đánh

giá này

không chính xác vì cơn co bắt đầu trước cơn đau và còn kéo dài thêm khi hết cơn đau. Mặt khác tình

trạng đau còn phụ thuộc vào tình trạng tâm lý của từng sản phụ.

- Đánh

giá bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng

cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này cũng không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan người đo và

không đánh giá được chính xác cường độ của cơn co tử cung. Có thể áp dụng được ở mọi tuyến điều

trị, bước đầu đánh giá cơn co.

- Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa:

giúp ta đánh giá chính xác cường độ của mỗi

cơn co, tần số cơn co, trương lực của tử

cung qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ và còn theo dõi

được tim thai thay đổi khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm suy thai.

- Phương pháp ghi cơn co ngoài tử cung không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng

phần và áp lực buồng ối.

- Phương pháp ghi trong:

đặt một catheter mềm vào trong buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành

bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản cơ tử cung, tần số, cường độ cơn

co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này là cũng không xác định được áp lực riêng từng phần cơ

tử cung và đặt lâu trong tử cung cũng gây nhiễm trùng ối, kỹ thuật đặt phức tạp nên ít sử dụng. Chỉ sử

dụng trong trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, ối vỡ sớm.

- Đặt các vi bóng (Microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của cơ tử cung (sừng,

đáy, thân, đoạn dưới tử cung qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung,

xác định được điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co

và sự lan truyền của cơn co

tử cung.

3. Đặc điểm cơn co tử cung:

3.1. Cơn co tử cung bình thường

Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn

vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong

10 phút).

Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể

nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ

thai

Một,

hai

tuần

lễ

trước

khi

chuyển

dạ,

tử cung

có cơn

co nhẹ,

mau

hơn trước,

áp

lực từ

10 - 15

mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau.

. Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co

.Trương lực cơ bản của cơ tử cung:

5 - 15 mmHg

. Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản.

. Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính

= giây.

. Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ.

. Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải.

Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg.

Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn

dưới và cổ tử cung.

Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ

trên xuống dưới.

Cơn co tử cung trong chuyển dạ:

- Cơn co xuất hiện một cách tự nhiên, ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co nằm

ở một trong 2 sừng của tử cung. Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chể

điểm kia. Tất cả các cơn co đều xuất phát từ một điểm. Cơn co hay xuất phát từ sừng phải tử cung lan

sang trái, tốc độ lan truyền

2-3cm/s

- Cơn co có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co mau dần lên, thời gian cơn co dài dần ra, cường

độ cũng tăng dần.

- Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau tuỳ thuộc từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt đến 25-30

mmHg, sản phụ cảm thấy đau. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, thời gian co dài thì càng đau

nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng sợ sệt, cảm giác đau càng tăng.

- Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực giảm dần từ trên xuống dưới, tốc độ lan toả xuống

phần cơ theo qui luật 3 giảm, cao nhất ở sừng tử cung, khi đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực bằng không

, co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần, ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới và ở đoạn dưới co

bóp dài hơn ở cổ tử cung, áp lực giảm từ trên xuống dưới, cường dọ ở trên cao hơn ở dưới.

Khi bắt đầu chuyển dạ CTC

2cm

Khi cổ tử cung mở hết

Thời gian (giây) 15-20 30-40

Cường độ (mmHg) 30-35 50-55 ;

60-70

Tần số (cơn co/10 phút) 3 4-5-6

Hoạt độ (Montevideo) 85-120 235-250

Trương lực cơ tử cung 8 mmHg 10-12 mmHg

4. Bất thường cơn co:

.4.1. Cơn co tử cung tăng:

4.1.1. Tăng cường độ cơn co tử cung:

Thời gian cơn co dài hơn, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình

thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh, quá mau.

- Nguyên nhân:

+

Nguyên

nhân

thường

gặp

là

những

nguyễn

nhân

gây đẻ

khó

cơ

giới

thuộc

về

người

mẹ

như

khung chậu bất thường, u tiền đạo. Thuộc về thai như thai to toàn bộ, các ngôi bất thường, thai dị

dạng, đa thai.

+ Một số trường hợp do sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung trong trường hợp tử cung có nhân xơ,

dị dạng, tử cung kém phát triển.

+ Do thần kinh, tâm lý, sản phụ hay lo lắng, sợ sệt.

Thường tăng cường độ cơn co kèm theo tăng trương lực cơ tử cung.

- Hậu quả:

có nhiều hậu quả xấu cho cả mẹ và thai. Tăng cơn co có thể làm cổ tử cung mở chậm,

nguy nhiểm nhất là gây doạ vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung, đe doạ đến tính mạng cả mẹ và thai. Đối với

thai, giảm sút tuần hoàn tử cung rau đưa đến tình trạng suy thai, hoặc chết thai. Sau đẻ trong trường

hợp tăng co dễ bị đờ tử cung.

- Thái độ xử trí:

+ Nếu nguyên nhân cơ học, cách xử trí là mổ lấy thai, trong lúc chờ đợi mổ cần cho thuốc giảm co,

đồng thời hồi sức thai bằng cho mẹ thở oxy, truyền huyết thanh ngọt 20%.

+ Nếu dùng thuốc tăng co quá liều, phải xem xét lại một cách kỹ lưỡng về chỉ định và liều lượng

của thuốc.

+ Nếu rối loạn do điểm xuất phát của cơn co thì phải dùng các thuốc giảm co, cắt cơn co, sau đó

điều chỉnh lại cơn co. Nếu không điều chỉnh được, có dấu hiệu xấu cho cả mẹ và thai thì bắt buộc phải

mổ lấy thai khi không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo.

4.1.2. Tăng trương lực cơ tử cung

Trong

chuyển

dạ

cổ

tử

cung

mở

2

cm,

trương

lực

cơ

bản

là

8

mmHg.

Khi

cổ

tử

cung

mở

hết,

trương lực cơ bản là 10 mmHg, khi rặn đẻ là 12 mmHg.

Nếu trương lực cơ bản tăng sẽ khó phân biệt tử cung lúc co, lúc nghỉ, làm hiệu lực cơn co giảm.

Nếu trương lực tử cung bằng cường độ cơn co thì tử cung co cứng, có thể nguy hiểm cho thai.

- Nguyên nhân:

+ Chuyển dạ lâu và các hình thái rau bong non.

+ Tử cung kém phát triển, tử cung dị dạng, tử cung ở người con so lớn tuổi, hoặc sản phụ dễ bị

kích thích, sợ sệt.

- Hậu quả: tử cung co cứng, cổ tử cung thắt lại, mở chậm làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài. Tăng

trương lực kết hợp với tăng co bóp tử cung làm giảm sút tuần hoàn tử cung rau, dẫn đến suy thai hoặc

chết thai.

- Thái độ xử trí:

+ Động viên sản phụ yên tâm.

+ Giảm co để làm giảm trương lực cơ, giúp cho cổ tử cung mở nhanh, cuộc chuyển dạ sẽ tiến triển

bình thường. Nếu không điều chỉnh được mà suy thai thì phải mổ lấy thai không đủ điều kiện lấy thai

qua đường âm đạo.

+ Rau bong non xử trí tuỳ các thể nặng dù thai chết vẫn phải mổ lấy thai.

4.2. Cơn co tử cung giảm:

Cơn co tử cung giảm thể hiện thời gian của mỗi cơn co ngắn, khoảng cách giữa hai cơn co thưa và

yếu. Giảm cơn co có thể kèm theo giảm trương lực.

4.2.1. Nguyên nhân:

- Các bệnh toàn thân của mẹ như bệnh tim, thiếu máu, lao phổi làm cho thể trạng người mẹ bị

suy yếu.

- Con dạ, đẻ nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Tử cung bị quá căng trong đa ối, đa thai, tử cung có nhân xơ.

4.2.2. Hậu quả:

- Trong

giai

đoạn

chuyển

dạ

xoá

mở

cổ

tử

cung

cơn

co

thưa

yếu

làm cho

cổ

tử

cung

mở

chậm, do đó cuộc chuyển dạ kéo dài. Nếu ối vỡ sớm dễ bị nhiễm khuẩn ối và suy thai.

- Trong giai đoạn sổ thai, cơn co yếu làm thai không sổ được, do đó phải can thiệp bằng một

số thủ thuật như forxep hay giác hút để lấy thai ra, vì thế có thể gây sang chấn cho mẹ và con.

- Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co thưa yếu có thể đưa đến tình trạng đờ tử cung gây chảy

máu, đe doạ tính mạng mẹ vì vậy phải theo dõi sớm để xử trí kịp thời.

4.2.3. Thái độ xử trí:

- Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân đẻ khó khác, nếu ối vỡ sớm cơn co thưa yếu cho thuốc

tăng co bóp tử cung:

oxytocin tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Điều chỉnh lượng thuốc truyền theo

cơn co tử cung.- Đa ối cần tia ối cho tử cung đỡ căng làm cơn co tử cung tăng lên, nếu vẫn yếu, cho

thuốc tăng co. Nếu ối vỡ trên 6 giờ phải cho kháng sinh toàn thân phòng nhiễm khuẩn.

- Trong giai đoạn sổ thai, nếu cơn co yếu, thưa nên cho tăng co, kết hợp với sức rặn yếu của

sản phụ, thì có thể dùng forxep hay giác hút lấy thai ra.

- Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co tử cung thưa yếu hay người con dạ đẻ nhiều lần, tử cung

quá căng dãn trong đa ối, đa thai cần đề phòng đờ tử cung bằng truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch

cho đến sau khi sổ rau 2 giờ. Sau sổ rau nếu chắc chắn buồng tử cung sạch cho ecgotamin tiêm bắp.

Sau kiểm soát tử cung, tiêm trực tiếp oxytocin vào cơ tử cung.

- Khi sử dụng thuốc tăng co phải đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, phải lập bảng theo dõi sát về

mẹ và thai để có thái độ xử trí kịp thời khi có biến cố. Khi thai ra vẫn phải tiếp tục truyền oxytocin

đến khi tử cung co tốt, tạo được khối an toàn sau đẻ.

Phương pháp dạy học:

Dạy học tích cực

Thuyết trình, có hình minh hoạ

Lượng giá cuối bài:

Hỏi - đáp, phản hồi bám sát mục tiêu học tập

Tài liệu dạy học:

tài liệu phát tay

Tài liệu tham khảo

1. Bộ môn phụ sản

1978.

“Sản phụ khoa ”Nhà xuất bản Yhọc; 245-248

2. Bộ môn phụ sản 2001.

“Bài giảng Sản phụ khoa”. nhà xuất bản Y học; 84-96.

3. Bộ Y tế.

2003

“ Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” Phần II- làm mẹ an toàn; 54-

85.

4. Phan trường Duyệt.

2003

“ Hướng dẫn thực hành

thăm dò về sản khoa ”;

cơn co tử cung: 144-149

1. Tên bài:

SONG THAI

2. Bài giảng: lý thuyết

3. Thời gian giảng: 02 tiết

4. Địa điểm giảng bài: giảng đường

5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải:

5.1.

Nêu được cách phân loại song thai

5.2. Nêu được phương pháp chẩn đoán song thai

5.3. Nêu được các bệnh lý của song thai

5.4. Nêu được cách chẩn đoán và theo dõi hội chứng truyền máu trong song thai và thai chết

lưu trong song thai.

5.5. Nêu được đặc điểm chuyển dạ của song thai

5.6. Nêu được cách đỡ đẻ song thai.

6. Nội dung chính:

6.1. Định nghĩa song thai

Song thai là trường hợp đặc biệt của thai nghén và đều được cho đó là thai nghén có nguy cơ

cao vì tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 - 3 lần so với chửa một thai.

Những bệnh lý chung giống như chửa một thai như thai chậm phát triển trong tử cung, đa ối

trong song thai còn có thể gặp một số bệnh lý đặc biệt như tỷ lệ đẻ non cao hơn và đặc biệt là tỷ lệ

nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa một thai.

Tỷ

lệ song

thai

chỉ

chiếm

khoảng

1%

trong

thai nghén

song

do

tính chất

đặc

biệt của thai

nghén cũng như

nguy cơ của nó cho nên việc chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng trong theo

dõi và tiên lượng trong song thai đặc biệt là chẩn đoán phân loại song thai.

6.2. Phân loại song thai (còn gọi là tinh chất rau thai và tinh chất giao tử) dựa vào loại giao tử

người ta phân ra thành các loại song thai sau đây:

6.2.1. Song thai 2 noãn

Đây là loại song thai mà nó tương ứng với 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là loại

song thai mà 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung (đây được gọi là song thai thật sự) và là loại

song thai 2 buồng ối và 2 bánh rau. Nó chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số

đẻ.

6.2.2. Song thai 1 noãn

Đây là loại song thai mà một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai (người ta

gọi là giả song thai), tuỳ thuộc vào thời gian phân chia thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành các

loại song thai khác nhau, nó chiếm 1/3 số lượng song thai và với tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ.

- Song thai 1 noãn: 2 buông ối, 2 bánh rau.

Đây là loại song thai một noãn nhưng sự phân chia của phôi xảy ra rất sớm vào khoảng ngày

thứ 3 sau khi thụ tinh, loại song thai này có tiến triển tương tự như loại song thai 2 noãn (2 bánh rau, 2

buồng ối), tỷ lệ chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.

- Song thai 1 noãn: 1 bánh rau và 2 buồng ối

Đây là loại song thai mà sự phân chia của phôi xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4

đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh và nó có tỷ lệ khá cao » 70% só song thai 1 noãn, đây là loại song thai

cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này.

- Song thai 1 noãn:

một bánh rau và một buồng ối.

Đây là loại song thai mà sự phân chia của phôi được xảy ra vào khoảng thời gian từ ngày thứ

9 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh, nó chiếm khoảng 2% số song thai 1 noãn.

- Một số loại song thai dính nhau: đây là những trường hợp song thai đặc biệt mà sự phân chia

của phôi xảy ra muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng 1% số song thai 1 noãn.

Nhưng trường hợp đặc biệt đó là song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt hơn là thai

trong thai.

6.3. Chẩn đoán song thai

Như đã trình bày ở trên, chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng và việc chẩn đoán

phân loại

được làm vào 3 tháng đầu và phải sử dụng siêu âm hay nói một cách khác chỉ có siêu âm

mới có khả năng chẩn đoán phân loại được song thai, còn lại sau dẻ cũng làm được nhưng đó là chẩn

đoán hồi cứu, cho nên trong bài này chúng tôi đề cập một cách khá kỹ càng về siêu âm chẩn đoán

phân loại song thai.

6.3.1. Siêu âm chẩn đoán song thai trong 3 tháng đầu:

sử dụng siêu âm đặc biệt là siêu âm đầu

dò âm đạo chúng ta có thể chẩn đoán được song thai

khá sớm vào khoảng 7 tuần và người ta đều thừa

nhận thời điểm để chẩn đoán tốt nhất là vào tuổi thai từ 7 - 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14

tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó khăn.

- Chẩn đoán - siêu âm có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo:

+ Thai 5 tuần: trong trường hợp song thai 2 noãn với 2 túi thai riêng biệt, qua siêu âm chúng

ta có thể thấy rõ 2 túi thai.

+ Thai 6 tuần:

chúng ta có thể nhìn thấy song thai 1 noãn với sự xuất hiện của 2 túi noãn

hoàng riêng.

+ Thai 7 tuần: chúng ta nhìn thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của tim thai.

- Sau 7 tuần hay từ 8 - 14 tuần: lúc này siêu âm qua đường bụng chúng ta có khả năng chẩn đoán

loại phôi và loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai.

+ Trên siêu âm khi chúng ta nhìn thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2

buồng ối, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn.

+ Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa

là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda ( l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn

đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau).

+ Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng,

không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.

+ Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1

buồng ối và là song thai 1 noãn.

Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là song thai 2 noãn.

6.3.2. Siêu âm những tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai có thể chẩn

đoán phân loại song thai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian

này siêu âm chẩn đoán

hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và theo dõi dự phát triển của

thai (tuần 30 - 32). Theo dõi các biến chứng của song thai (Hội chứng truyền máu).

6.4. Chẩn đoán lâm sàng:

6.4.1. Triệu chứng cơ năng:

các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu nhưng một số tác giả mô tả

đó là :

- Nghén nhiều:

nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu

- Bụng to nhanh hơn bình thường

- Sản phụ thấy nặng nề hoặc xuất hiện phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân nhiều

trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.

- Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau.

6.4.2. Triệu chứng thực thể:

6.4.2.1.

Ba tháng đầu:

Các triệu chứng thực thể 3

tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường.

6.4.2.2. Ba tháng giữa và ba tháng sau:

- Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (do chiều cao tử cung, vòng bụng thấy to hơn tuổi thai

nhiều)

- Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt là có thể nắn thấy 2 cực cùng tên: 2 cực đầu, 2

cực mông, nắn thấy nhiều các chi lổn nhổn.

- Nghe:

thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng 10-15 cm. Nhịp tim thai

cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp.

- Phát hiện các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù, cao huyết áp

6.4.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng.

- Xét nghiệm b hCG tăng cao trong 3 tháng đầu tuy nhiên cũng không đặc hiệu.

- Siêu âm:

có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định song thai cũng như chẩn đoán phân

loại song thai như chúng ta đã mô tả ở trên.

- Xét nghiệm khác:

đặc biệt các xét nghiệm để thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như

xét nghiệm Protein niệu.

6.5. Chuyển dạ của song thai.

Song thai là một thai nghén nguy cơ cao, đặc biệt được gọi là một ca đẻ khó. Sự đẻ khó của

song thai là do thai thứ 2 và do một số các yếu tố khác liên quan đến chuyển dạ:

- Chuyển dạ của song thai thường kéo dài do tử cung quá to cho nên cơn co tử cung rất yếu

không có tác dụng làm mở cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến

người mẹ mệt mỏi và làm tăng nguy cơ song thai và nguy cơ cho mẹ.

- Ngôi thai bất thường:

do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình thường, thai thường nhỏ cho

nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho

không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ kéo

dài.

- Sổ thai thứ 2:

sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên rộng rãi và làm cho thai thứ 2

quay,

thay

đổi tư

thế

dẫn đến tạo

thành ngôi

bất thường, đặc

biệt

hay

gặp

là

ngôi

ngang

hoặc

nếu

không rất hay gặp sa chi và sa dây rau cho nên đẻ thai thứ 2 thường là đẻ khó do có nhiều những biến

cố có thể xảy ra.

Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu là một bánh rau thì

nguy cơ bong rau làm cho thai thứ 2 có nguy cơ bị suy chính vì vậy thai thứ 2 phải đẻ trong thời gian

tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất.

- Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ 1 thai và phần lớn là non tháng cho nên

đón tiếp và chăm sóc sơ sinh của song thai phải được làm ngay tại phòng đẻ và phải hết sức khẩn

trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ.

6.6. Đỡ đẻ song thai.

- Phải chuẩn bị đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh và các dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy

thai.

- Nên

đặt

một đường

truyền

tĩnh

mạch

trước

khi đỡ đẻ để

có

thể

cho

các

thuốc

tăng

co

(oxytocin) khi cần thiết.

- Đỡ đẻ song thai phải có 2 người vì:

người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và làm các động tác cần

thiết của hồi sức sơ sinh của thai thứ nhất thì ngay lập tức người thứ hai phải khám để kiểm tra cổ tử

cung, tình trạng của đầu ối và đặc biệt là kiểm tra ngôi của thai thứ 2 cho dù là gì thì động tác đầu tiên

là bấm ối nếu còn đầu ối để cố định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược để tránh ngôi thai xoay

thành ngôi bất thường và tránh sa dây rau. Xoay thai ngay nếu là ngôi ngang để kéo chân thai xuống

trở thành ngôi ngược, cho nên người thứ hai là rất quan trọng và cần thiết để tránh các biến cố của thai

thứ hai.

- Giai đoạn sổ rau:

đây là giai đoạn quan trọng vì cũng không ít biến chứng có thể xảy ra ở

giai đoạn này:

+ Sót rau:

do bánh rau rộng cho nên sổ rau thường không hoàn toàn, phải kiểm tra kỹ bánh

rau, nếu cần thiết phải chỉ định kiểm soát tử cung ngay.

+ Chảy máu do đờ tử cung: tử cung giãn ............. lúc có thai, khi chuyển dạ thường kéo dài

cho nên rất dễ đờ tử cung sau đẻ do tử cung không co lại được cho nên cần kiểm soát tử cung và cho

các thuốc tăng co tử cung theo đường truyền tĩnh mạch.

+ Chảy máu do chấn thương đường sinh dục:

điều này dễ xảy ra hơn ở đẻ một thai vì đẻ song

thai thường phải can thiệp ở thai thứ hai cho nên cần kiểm tra phần mềm sau khi đẻ như cổ tử cung -

thành âm đạo.

+ Thời kỳ hậu sản:

cũng như chửa một thai, theo dõi thời kỳ hậu sản không có gì đặc biệt.

6.7. Chỉ định mổ lấy thai.

Chỉ định mổ lấy thai trong song thai hiện nay có xu hướng tăng dần do tỷ lệ đa thai do dùng

các phương pháp hỗ trợ sinh sản, cho nên khả năng mổ là rất cao, chưa kể mổ đẻ của mẹ khi song thai

có nhiễm độc thai nghén hoặc một số biến chứng của song thai. Còn lại chỉ định mổ lấy thai tróngong

thai tuân theo chỉ định chung như chửa một thai.

6.8. Các biến chứng của song thai.

Như chúng tôi đã trình bầy:

song thai là thai nghén nguy cơ cao, nguy cơ cao cho mẹ và nguy

cơ cao cho thai. Các biến chứng thường gặp của song thai như trong chửa một thai như:

doạ đẻ non

và đẻ non hoặc như nhiễm độc thai nghén, việc chẩn đoán và điều trị cũng được làm như ở chửa một

thai (xem các phần doạ đẻ non và đẻ non, nhiễm độc thai nghén). Ở bài này chúng tôi chỉ trình bày

những biến chứng đặc biệt của song thai.

6.8.1. Hội chứng truyền máu

Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong

chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở

song thai 1 noãn:

1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2

buồng ối.

Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù

chúng có sự nối nhau của tuần hoàn.

Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh

rau, sự nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng:

nối giữa động mạch - động mạch, nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch.

Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối và 87-91% ở số

song thai 1 bánh rau 1 buồng ối và không bao giờ có ở song thai 2 bánh rau 2 buồng ối.

Thời

gian

xảy

ra

sự

truyền

máu:

sớm

là

trước

20

tuần

và

muộn

nhất

là

sau 30

tuần.

Còn

thông thường xảy ra vào khoảng 24-27 tuần. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng

xấu.

Triệu chứng và chẩn đoán:

Thông thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm . Ở một trường hợp song

thai 2 buồng ối 1

bánh rau xuất hiện:

+ Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ và bàng quang của thai nhi nhỏ

+ Một buồng ối thì đa ối, thai to và bàng quang của thai to

+ 2 thai phát triển không cân đối

+ Thấy 1 thai teo nhỏ và một thai phù, nếu gặp như vậy thì tiên lượng rất xấu

+ Doppler động mạch rốn:

ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình

thường.

Chẩn đoán phân biệt:

+ Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ:

thấy có sự chênh lệch nhau về kích thước của

thai.

+ Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần

+ Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai bình thường

Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu:

+ Đẻ non do đa ối

+ 1 thai chết ( đó là thai cho máu), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu

(xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền máu)

+ Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần. 100% trường hợp là

không giữ được thai.

Điều trị hội chứng truyền máu:

Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số phương pháp điều trị tạm thời được mô tả:

+ Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối

+ Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau

+ Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng

+ Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ

Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượng khá nếu như diễn biến

của hội chứng xảy ra muộn và có thể lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng có thể sinh được thông

thường là sau 36 tuần fi có thể theo dõi siêu âm hàng tuần.

Tiên lượng chung:

Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả 2 thai đều là không

tốt.

6.8.2. Song thai 1 thai chết lưu

Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7% số song thai và xảy ra nhiều ở song thai 1 noãn (1 bánh

rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối) với tỉ lệ 6,8% ở song thai 1 noãn và 2,8% ở song thai 2

noãn.

Nguyên nhân:

+

Các

nguyên

nhân

chung

về

phía

người

mẹ

như

nhiễm độc

thai

nghén,

tiền

sản

giật, đái

đường, hoặc nhiễm trùng.

+ Các nguyên nhân riêng của song thai:

chủ yếu là hội chứng truyền máu (song thai 1 bánh

rau, 2 buồng ối) 2 dây rốn ở gần nhau hoặc dây rốn bám màng của song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối.

+ Các nguyên nhân về phía thai:

thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung....

Hậu quả của thai chết lưu:

+ Về phía mẹ:

như ở chửa một thai, nó có nguy cơ gây chảy máu do giảm sinh sợi huyết hoặc

hội chứng đông máu rải rác nội mạch(CIVD).

+ Về phía con:

hậu quả về phía con sẽ rất khác nhau tuỳ vào loại song thai:

đối với song thai

2 bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả đối với thai sống nói chung không có gì đặc biệt.

Ngược lại nếu có sự tiếp nối tuần hoàn trong song thai 1 bánh rau (1 buồng ối hoặc 2 buồng ối) thì

hậu quả đối với thai sống khá nặng nề:

. Các chất phân huỷ của thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung song thai sống gây ra các

rối loạn đặc biệt quá trình đông máu.

. Thai sống phải bơm máu sang thai chết

qua hệ thống tuần hoàn chung làm cho nó bị

thiếu hụt khối lượng tuần hoàn

1 cách trầm trọng dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và cuối cùng là chết

lưu gặp ở 27-30% trường hợp. Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương của một số cơ quan và

để lại di chứng ở các cơ quan này gặp ở 45% trường hợp trong đó: 75% tổn thương não, 28% tổn

thương cơ quan tiêu hoá, 24% tổn thương thận và 8% tổn thương phổi.

Thái độ xử trí:

- Đối với song thai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn: về lý thuyết sẽ

không nguy hiểm cho thai sống nhưng cần phải theo dõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi

Doppler thai sống và lấy thai khi đã có thể nuôi được (> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai

chết là do các nguyên nhân toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần

phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần.

- Đối với song thai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên

lượng thai sống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các di chứng nguy hiểm

luôn xảy ra cho nên theo dõi thai sống sót phải rất sát sao.

+ Thông tin cho gia đình về nguy cơ của thai sống

+ Người ta thấy rằng các tổn thương của các cơ quan xảy ra 2 tuần sau khi thai thứ nhất chết

cho nên người ta có thể chờ đợi tối đa là 2 tuần để quyết định lấy thai thứ 2 nếu như tuổi thai cho

phép.

+ Đình chỉ thai nghén nếu tuổi thai quá nhỏ vì nguy cơ có di chứng nặng nề đối với thai sống.

7. Kết luận:

- Đối với song thai chúng ta cần ghi nhớ là thai nghén nguy cơ cao đối với người mẹ và thai.

- Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất quan trọng và cần phải quyết định thái độ xử trí

và theo dõi tiên lượng song thai.

8. Phương pháp dạy học

Thuyết trình trên giảng đường

9. Phương pháp đánh giá

Dùng câu hỏi ngỏ để trả lời.

1. Tên bài:

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

2. Bài giảng:

lý thuyết

3. Thời gian giảng:

2 tiết

4. Địa điểm giảng:

giảng đường

5. Mục tiêu học tập:

- Kể được những điểm chính trong việc khai thác bệnh sử tìm được yếu tố nguy cơ khi có

thai.

- Thực hiện được các bước khám để phát hiện những yếu tố nguy cơ khi có thai.

- Viết được những xét nghiệm thăm dò để phát hiện yếu tố nguy cơ khi có thai.

- Nêu được những điểm chính để đánh giá nguy cơ khi có thai.

I/ ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và con bình thường, như vậy

sự cần thiết của định hướng yếu tố nguy cơ đối với bà mẹ cần được chú trọng. Nhận định và xử trí

sớm

các yếu tố nguy cơ

sẽ cải thiện được những tai biến ảnh hưởng về sau. Thai nghén là một tình

trạng động đòi hỏi phải theo dõi liên tục và có kế hoạch xử trí luôn được điều chỉnh cho thích hợp.

II/ BỆNH SỬ.

Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện được các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm được các

yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện được những

tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra.

A. Tình trạng kinh tế xã hội

Tình trạng kinh tế xã hội được định nghĩa như là tổng hợp của một nhóm những yếu tố phức

tạp có mỗi liên quan tương hỗ lẫn nhau: như trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập, và nghề

nghiệp. Tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan trọng đối với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của cả

bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật chu sinh.

B. Tuổi

Phụ nữ mang thai mà quá trẻ hoặc lớn tuổi đều được coi là yếu tố nguy cơ.

1. Phụ nữ mang thai dưới

20 tuổi sẽ có những nguy cơ:

a. Đẻ non.

b. Thai chết lưu.

c. Tử vong sơ sinh.

d. Tiền sản giật/sản giật.

e. Rối loạn cơn co tử cung.

f. Theo dõi và chăm sóc trước sinh không được tốt.

2. Phụ nữ mang thai trên 35 tuổi sẽ có những nguy cơ sau:

a. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh cho cả bà mẹ lẫn thai nhi.

b. Rau tiền đạo.

c. Đẻ non nếu đẻ con so sau 35 tuổi.

C. Nghiện.

1. Nghiện thuốc lá. Có một sự liên quan mật thiết giữa bà mẹ nghiện thuốc lá nặng và tỷ lệ

mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong của thai nhi. Mặc dù cơ chế của sự liên quan này cha rõ ràng nhưng

những bà mẹ hút thuốc lá đều có nguy cơ:

a. Rau bong non.

b. Rau tiền đạo.

c. Ra huyết khi có thai.

d. Vỡ ối non.

e. Đẻ non.

f. Sẩy thai.

g. Hội chứng sơ sinh chết đột tử.

h. Thai chết lưu.

i. Trẻ nhẹ cân.

j. Giảm lượng sữa cho con bú.

k. Bệnh phổi.

2. Nghiện ma tuý

Hậu quả đối với mẹ và con phụ thuộc vào chủng loại và liều lượng ma tuý bà mẹ sử dụng.

Tác động có hại của ma tuý bao gồm:

a. Tăng lượng thuốc sử dụng khi cần thiết, khi sử dụng những thuốc mang tính điều trị nhưng có

cùng nguồn gốc với loại thuốc ma tuý thì phải tăng liều lượng thuốc cao hơn người bình thường mới

có tác dụng.

b. Hội chứng cai thuốc.

c. Thai chậm phát triển.

d. Dị dạng bẩm sinh.

e. Bệnh nhiễm trùng liên quan tới tiêm ma tuý không đảm bảo vô trùng.

f. Suy dinh dưỡng.

g. Đẻ non.

3. Nghiện rượu.

a. Mức độ ảnh hưởng của rượu đến thai phụ thuộc vào lượng rượu sử dụng và thời gian sử

dụng khi có thai.

b. Khi có thai thỉnh thoảng uống rượu thì tác động này còn chưa biết rõ, nhưng các thầy thuốc

khuyên những phụ nữ có thai không nên uống rượu.

D. Nghề nghiệp

Đây là vấn đề còn đạng được thảo luận, nói chung những nghề nghiệp đòi hỏi phải lao động

thể lực nặng nhọc và bị stress thì dễ gây đẻ non.

E. Tiền sử sản khoa

Việc khai thác tiền sử sản khoa rất quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng sự tiến triển của

thai nghén về sau này.

1. Số lần đẻ.

a. Con so:

Những phụ nữ đẻ con so có nguy cơ cao như sau:

- Tiền sản giật/sản giật.

- Những thay đổi về sinh lý mới cùng những stress, những bệnh lý tiềm ẩn có thể xuất hiện.

- Không có những hiểu biết về tình trạng thai nghén và những biến chứng của nó.

b. Con dạ đẻ nhiều lần:

Khi sản phụ có > 5 con sẽ tăng những nguy cơ:

- Rau tiền đạo

- Chẩy máu thứ phát sau đẻ do đờ tử cung.

- Tăng tỷ lệ song thai hai trứng.

2. Nạo thai. Cổ tử cung có thể bị tổn thương do nong cổ tử cung khi nạo thai và làm tăng nguy cơ

a. Sẩy thai.

b. Hở eo - cổ tử cung.

c. Đẻ non.

d. Trẻ đẻ ra nhẹ cân.

3. Đẻ non. Tần xuất đẻ non có liên quan tới bộ máy sinh dục, có hai khả năng xẩy ra trong những lần

đẻ sau:

a. Giảm đi trong những lần đẻ tiếp theo.

b. Tăng lên trong các lần đẻ tiếp theo.

4.

Đẻ thai to (> 4000g) có thể do không phát hiện ra đái đường hoặc không khống chế được đường

huyết và có thể có những tai biến khi đẻ như:

a. Đẻ đường dưới khó khăn.

b. Mổ đẻ do bất tương xứng đầu - chậu.

c. Biến chứng sau đẻ.

5. Thai trong thời kỳ chu sinh có thể liên quan tới các nguyên nhân sau đây:

a. Đái đường.

b. Bệnh hệ thống.

c. Dị dạng bẩm sinh.

d. Đẻ non.

e. Chấn thương sản khoa.

f. Bệnh tan máu.

g. Chuyển dạ bất thường.

6. Dị dạng bẩm sinh. Nếu đã có một lần trẻ đẻ ra có dị dạng bẩm sinh thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tăng

lên trong các lần có thai sau cho nên cần thiết phải đánh giá sớm bằng chọc ối xét nghiệm, nếu có bất

thường về nhiễm sắc thể cần kết thúc thai nghén sớm.

7. Chửa ngoài tử cung. Bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung thì những lần có thai sau nguy cơ

chửa ngoài tử cung tăng lên, cho nên khi có thai cần đánh giá xem trứng đã làm tổ trong buồng tử

cung chưa.

8.

Mổ đẻ cũ.

a. Sản

phụ cần có chỉ định mổ tuyệ đối trong những lần có thai sau:

- Nhiễm herpes cấp tính khi thai đủ tháng

- Bất tương xứng đầu - chậu tuyệt đối

- Mở thân tử cung lấy thai

- Bóc tách nhân xơ vào tới nội mạc tử cung

b. Phần lớn các thầy thuốc khuyên rằng nếu đã mổ đẻ hai lần thì những lần có thai sau cần phải

mổ đẻ.

9. Chảy máu:

Bệnh nhân có tiền sử chảy máu thì sẽ tăng nguy cơ chảy máu trong những lần có thai

tiếp theo ( rau tiền đạo, rau bong non, chảy máu sau đẻ).

10. Thai nghén gây tăng huyết áp (tiền sản giật/sản giật).

a. Tăng nguy cơ cao huyết áp trong những lần có thai tiếp theo.

b. Gây biến

chứng cho những lần có thai tiếp theo do tăng huyết áp.

F. Tiền sử bệnh nội khoa.

1. Bệnh tăng huyết áp mãn tính (> 149/90 ). Tình trạng bệnh lý này có thể được phát hiện ngay từ

những lần khám thai đầu tiên, tiên lượng phụ thuộc vào việc khống chế huyết áp có tốt không khi có

thai, tuy nhiên nó vẫn có những nguy cơ sau:

a. Tiền sản giật.

b. Rau bong non

c. Tử vong chu sinh

d. Tử vong mẹ

e. Nhồi máu cơ tim

f. Giảm tuần hoàn thai rau

2. Bệnh tim ảnh hưởng cả đến mẹ và thai bao gồm:

a. Đối với mẹ: bệnh có thể nặng lên, bởi vì khi có thai tình trạng huyết động học thay đổi, một

vài tổn thương ở tim đặc biệt trở nên nguy hiểm như hẹp van hai lá, tăng áp lực động mạch phổi, hội

chứng Marfan, hội chứng Eisenmenger.

b. Sự phát triển của thai phụ thuộc vào tình trạng cung cấp oxy. Nếu do tổn thương tim làm cho

cung cấp oxy không đầy đủ làm cho thai nhi phát triển bất thường thậm chí chết.

c.Thế hệ sau của những người mắc bệnh tim có nguy cơ mặc bệnh tim.

d.Một vài thứ thuốc điều trị bệnh tim có nguy cơ gây biến chứng đối với thai.

3. Bệnh phổi. Chức năng hô hấp và sự trao đổi khí ở phổi ảnh hưởng tới lượng oxy cung cấp cho thai.

4. Bệnh thận.

a. Khi người phụ nữ có thai gây những biến đổi về sinh lý và giải phẫu đối với hệ thống tiết niệu

do đó làm cho những người bị bệnh thận tiềm ẩn từ trước nặng lên.

b. Dưới sự theo dõi chặt chẽ về mặt y tế nhất là đối với huyết áp, những bệnh thận tiềm ẩn khi có

thai hầu như có tiên lượng tốt.

c. Tỷ lệ tử vong thai nhi tăng lên đối với những người bệnh thận cho nên cần phải đến khám thai

thường xuyên và làm những xét nghiệm thăm dò trước sinh. Bệnh nhân cần được tư vấn về những khả

năng biến chứng của thuốc hạ huyết áp đối với thai nhi.

5. Bệnh đái đường.

a. Tăng tỷ lệ tử vong mẹ.

b. Tăng tỷ lệ tử vong thai.

c. Đa ối.

d. Dị dạng bẩm sinh.

e. Huyết áp mãn tính.

f. Tiền sản giật.

g. Phù .

h. Viêm cầu thận đối với mẹ.

i. Thai chết lưu ( nguyên nhân chính là do dị dạng).

j. Tăng tỷ lệ bệnh của sơ sinh bao gồm:

- Hội chứng suy hô hấp.

- Trẻ sơ sinh quá cân.

- Giảm đường huyết.

- Tăng bilirubin máu.

- Giảm canxi máu.

6. Bệnh tuyến giáp trạng. Khi có thai, người phụ nữ có những thay đổi về hormon và chuyển hoá

trong cơ thể do đó việc đánh giá chức năng của tuyến giáp rất phức tạp. Không điều trị nhược năng

cũng như cường năng tuyến giáp sẽ ảnh hưởng rất lớn tới thai nhi trong quá trình mang thai. Điều trị

bệnh lý tuyến giáp khi mang thai cũng rất phức tạp vì tuyến giáp thai như cũng phản ứng về mặt nội

tiết và tính năng dược học của thuốc giống như đối với người mẹ.

7. Bệnh collagen mạch máu hệ thống (bệnh thấp khớp). Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh

này khó có thể dự đoán được: có thể làm cho bệnh tiến triển nhanh lên, nặng lên, cũng có thể làm cho

bệnh nhẹ đi. Bệnh lý này cũng có tác động lên thai nghén ( thí dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống sẽ làm

tăng nguy cơ sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu), và đặc biệt là tác dụng phụ của thuốc điều trị bệnh lên

thai nhi.

8.Bệnh huyết học

a. Khi có thai sẽ làm thay đổi về sinh lý cũng như nhu cầu về chuyển hoá do đó thường gây thiếu

máu thứ phát do thiếu sắt và axit folic.

b. Những bệnh lý về huyết sắc tố ( thí dụ như hồng cầu hình lưới liềm) có thể tiến triển nặng lên

khi có thai và gây biến chứng nghiêm trọng đối với cả mẹ lẫn con.

c. Những bệnh lý về tiểu cầu và rối loạn đông máu không chỉ ảnh hưởng tới mẹ và thai trong khi

mang thai mà còn trong khi đẻ nhất là khi sổ rau gây chảy máu nặng.

d. Một vài dạng bệnh lý của máu liên qua tới gen di truyền do đó cần làm công tác tư vấn trước

khi có thai và khi mới bắt đầu mang thai.

9. Bệnh lý về gen.

a. Bệnh lý về gen của bà mẹ cần được đánh giá trước khi có thai hoặc lúc mới bắt đầu mang thai.

Khi có thai bệnh lý về gen có thể nặng lên làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai trong tử cung.

b. Những yếu tố bệnh sử có thể giúp cho phân định yếu tố nguy cơ của cặp vợ chồng bao gồm:

- Cùng huyết thống. Lấy nhau giữa những người có họ hàng gần làm tăng nguy cơ bị mắc những

bệnh về gen đột biến giống nhau.

+ Tăng nguy cơ sẩy thai.

+ Thế hệ con cháu dễ bị những bệnh hiếm gặp về gen di truyền lặn.

- Chủng tộc:

một số chủng tộc dễ mắc những bệnh về gen di truyền như bệnh hồng cầu hình lưỡi

liềm.

+ Tuổi mẹ cao (>35) con đẻ ra có nguy cơ bị mắc bệnh Down tăng lên.

+ Tuổi của bố mẹ cao (>55) con đẻ ra dễ bị mắc những bệnh về gen đột biến.

10. Bệnh

tuyến yên. Những người phụ nữ bị bệnh tuyến yên thường khó có thai, có thai sẽ làm cho

bệnh lý tuyến yên nặng lên.

11. Bệnh tuyến thượng thận. Khi có thai chức năng tuyến thượng thân cũng thay đổi, những trường

hợp suy tuyến thượng thận cấp khi có thai có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân.

12. Bệnh tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp ổn định bình thường là cơ sở đảm bảo cho sức khoẻ của cả

mẹ lẫn con, nồng độ canxi máu là chìa khoá để đánh giá hoạt động của tuyến cận giáp. Nhu cầu canxi

tăng lên khi có thai do đó cần đẩm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như thuốc điều trị để cung cấp đầy đủ

lượng canxi cần thiết.

13. Bệnh gan. Cũng như phần lớn các cơ quan phủ tạng, gan có biến động về mặt giải phẫu và sinh lý

và chức năng

khi có thai. Phần lớn những bệnh lý về gan khi có thai nặng lên do đó cần được theo

dõi một cách chặt chẽ. Bệnh lý về gan có thể ảnh hưởng có hại đến thai nhi ( bệnh viêm gan do virus).

14. Bệnh hệ thống thần kinh. Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh của hệ thống thần kinh có

trước hoặc mới mắc hoàn toàn khác nhau.Những thuốc điều trị bệnh có thể có tác động xấu đến cả mẹ

lẫn con.

15. Bệnh tắc tĩnh mạch do huyết khối. Bệnh có thể xuất hiện trong khi có thai hoặc ngay lập tức sau

đẻ trên những bệnh nhân có tiền sử huyết khối, điều quan trong phải nhận định được những đối tượng

có nguy cơ cao khi có thai để phòng chống.

16. Bệnh nhiễm trùng. Một vài loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng có thể qua đường hàng rào rau thai

gây nên những ảnh hưởng nghiêm trọng tới thai nhi và sơ sinh. Những xét nghiệm thông thường để

phát hiện giang mai, lậu, rubella cần được tiến hành. Một số những bệnh nhiễm khuẩn sau đây có thể

gây tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con tăng lên.

a. Cytomegalovirus.

- Những phụ nữ có thai mắc cytomegalovirus tiên phát sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh

đặc biệt là trên bộ máy thần kinh.

- Khi bệnh tiến triển mạnh sẽ gây tử vong sơ sinh.

- Nhiễm khuẩn sau khi đẻ có thể xảy ra, nhưng thường không gây di chứng.

b. Virus herpes.

- Đó là bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Nhiễm khuẩn trong khi có thai sẽ làm tăng nguy cơ thai chết lưu và đẻ non.

- Phần lớn trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh khi đi qua đường sinh dục hoặc là virus lan lên qua cổ tử

cung khi ối vỡ.

- Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus có thể không phát hiện ra di chứng. Những thai nhi bị nhiễm bệnh

toàn bộ, nếu sống sót có thể có di chứng ở mắt hoặc hệ thống thần kinh.

- Điều

quan

trong

cần

phải

nhận

biết

bệnh

nhân

nhiễm

herpes

cũ

hoặc

mới

nhiễm để đề

ra

phương pháp xử trí thích hợp.

c. Virus viêm gan B

(1) Nếu sự lây nhiễm trong ba tháng đầu hay ba tháng giữa thường không gây hậu quả gì. Lây nhiễm

xẩy ra trong ba tháng cuối thường liên quan với tăng nguy cơ đẻ non gây hậu quả tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ

tử vong sơ sinh tăng lên, trẻ so sinh có thể bị nhiễm virus:

(a) Không có triệu chứng.

(b) Bệnh viêm gan cấp, xơ gan dẫn tới tử vong.

(c) Trở thành người mang mầm bệnh mãn tính.

(2) Bà mẹ bị mang mầm bệnh mãn tính HBsAg truyền bệnh cho con.

(3) Những cố gắng về mặt y tế nhằm phòng chống lây nhiễm trên trẻ sơ sinh của những bà mẹ mang

mầm bệnh mãn tính. Đối với những bà mẹ bị viêm gan cấp tính vào ba tháng cuối khi mang thai cần

phải xử trí ngay lúc đẻ bao gồm hút dịch mũi họng, dạ dầy tiêm huyết thanh có globulin miễn dịch.

(4) Thái độ xử trí đối với bà mẹ bao gồm nghỉ ngơi, đảm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như lượng dịch

cung cấp cho cơ thể.

d. Toxoplasma.

(1) Toxoplasma là một loại ký sinh trùng, khi bà mẹ nhiễm bệnh có thể có triệu chứng không rõ ràng,

nhưng thai nhi có thể nhiễm bệnh trong tử cung.

(2) Nguy cơ đối với thai phụ thuộc vào tuổi thai khi nhiễm bệnh, điều đó phản ánh tình trạng miễn

dịch của thai, ví dụ thai xẽ có nguy cơ nhiễm bệnh cao khi mẹ bị mắc bệnh trong ba tháng cuối nhưng

nói chung không có di chứng gì đáng kể, thai nhi ít bị nhiễm virus khi mẹ mắc bệnh trong ba tháng

đầu, nhưng khi mắc bệnh thường để lại di chứng nặng nề.

(3) Bệnh nhân khi nhiễm bệnh thường có nguy cơ cao:

(a) Xẩy thai.

(b) Thai chết lưu.

(c) Dị dạng bẩm sinh nặng.

(4) Mèo là nguồn lây nhiễm nặng, thầy thuốc nên tư vấn cho bệnh nhân:

(a) Nguy cơ lây nhiễm toxoplasma từ mèo khi có thai.

(b) Xét nghiệm huyết thanh phát hiện lây nhiễm toxoplasma đối với những phụ nữ có thai có nuôi

mèo.

(c) Khuyên bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với mèo khi có thai.

G. Tiền sử gia đình. Tiền sử gia đình có khuynh hướng đối với những yếu tố nguy cơ sau:

1. Mẹ.

a. Cao huyết áp.

b. Đẻ nhiều.

c. Đái đường.

d. Bệnh huyết sắc tố.

2. Mẹ hoặc bố.

a. Chậm phát triển trí tuệ.

b. Dị dạng bẩm sinh.

c. Điếc bẩm sinh.

d. Dị ứng

III/ KHÁM LÂM SÀNG. Đối với bệnh nhân sản khoa cần khám lâm sàng một cách toàn diện.

A. Khám toàn thân. Khám chiều cao, cân nặng phản ánh tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng của

người mẹ, đó là một trong những chỉ số tiên lượng quan trọng.

1. Những bà mẹ thấp bé, cân nặng dưới mức bình thường sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh lý

chu sinh đối với con, trẻ nhẹ cân, trẻ đẻ non.

2. Những bà mẹ báo phì sẽ có nguy cơ cho cả mẹ lẫn con. Những nguy cơ đối với mẹ bao gồm:

a. Cao huyết áp.

b. Đái đường.

c. Hít phải dịch dạ dầy khi gây mê.

d. Những biến chứng của vết thương.

e. Tắc mạch do huyết khối.

B. Khám tiểu khung.

1. Tiểu khung, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, và phần phụ.

2. Đo kích thước khung chậu bằng lâm sàng.

3. Ngôi thai.

C. Kích thước tử cung.

Kích thước của tử cung cần đánh giá một cách liên tục trong suốt quá trình có thai. Việc đánh giá sự

tương xứng giữa kích thước tử cung và tuổi thai cần đựoc tiến hành từ ngay lần khám thai đầu tiên. Sự

tương xứng giữa tuổi thai và chiều cao tử cung có ý nghĩa lớn từ tuần thứ 20 của thai nghén.

1. Nếu tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai ước tính thì thầy thuốc cần đánh giá lại:

a. Tuổi thai có đúng không nhất là đối với những phụ nữ có vòng kinh không đều.

b.Thai nhỏ hơn so với tuổi thai.

c. Thai chậm phát triển trong tử cung.

2. Nếu tử cung lớn hơn so với tuổi thai cần đánh giá lại:

a. Tính lại tuổi thai.

b. Tử cung dị dạng.

c. Đa ối.

d. Đa thai.

D. Đường sinh dục bất thường.

1. Cấu trúc bất thường.

a. Nếu chỉ có bất thường nhỏ thì tiên lượng tốt.

b. Nếu những bất thường lớn thì có thể tăng nguy cơ:

(1) Mổ đẻ.

(2) Chết chu sinh.

(3) Trẻ nhẹ cân.

(4) Xẩy thai.

(5) Rau bong non.

2. Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis). Đó là có những ổ tuyến nội mạc tử cung trong chất

đệm và cơ tử cung, sẽ làm tăng nguy cơ:

a. Vỡ tử cung.

b. Chẩy máu sau đẻ.

c. Đẻ khó.

3. Tổn thương ung thư và tiền ung thư. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương.

4. U xơ tử cung. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí của u xơ khi có thai, ví dụ đối với những u xơ dưới

thanh mạc có cuống có thể gây biến chứng xoắn, u xơ dưới niêm mạc có thể gây biến chứng hoại tử.

Nói chung u xơ ảnh hưởng tới thai nghén:

a. Xẩy thai.

b. Rau bám bất thường.

c. Đánh giá nhầm sự tương xứng giữa tuổi thai và kích thước tử cung.

d. Rau cầm tù.

e. Rối loạn cơn co tử cung khi chuyển dạ.

f. Chẩy máu sau đẻ.

g. U tiền đạo đối với những trường hợp u xơ ở đoạn dưói và ở cổ tử cung.

h. Ngôi bất thường.

5. Hở eo-cổ tử cung. Bệnh nhân có tiền sử xẩy thai ba tháng giữa với cơn co tử cung nhẹ, có thể có

vỡ ối, tiền sử chấn thương cổ tử cung.

6.

Bệnh

nhân có

phơi

nhiễm

với

Diethylstilbestrol. Nhữnh

bệnh

nhân

này

cần được

theo

dõi

một

cách kỹ lưỡng bởi vì có khả năng có bất thường ở cổ tử cung và tử cung gây nên:

a. Xẩy thai, chửa ngoài tử cung (trong ba tháng đầu).

b. Hở eo-cổ tử cung (trong ba tháng giữa)

c. Đẻ non, ối vỡ non ( trong ba tháng cuối).

IV/ XÉT NGHIỆM.

A. Nhóm máu và Rh.

B. VDRL. Bệnh giang mai ở giai đoạn khác nhau có nguy cơ tới thai nghén như:

1. Trẻ đẻ ra không bị nhiễm giang mai.

2. Xẩy thai muộn (sau 4 tháng).

3. Thai chết lưu.

4. Trẻ bị giang mai bẩm sinh.

C. Xét nghiệm tìm lậu cầu. Phụ nữ có thai mắc bệnh lậu có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.

Bệnh lậu sẽ làm tăng các biến chứng sau:

1. Đẻ non.

2. Vỡ ối non.

3. Sốt hậu sản.

4. Nhiễm trùng ối.

5. Nhiễm trùng trẻ sơ sinh.

6. Thai chậm phát triển.

D. Xét nghiệm Rubella.

1. Về mặt lâm sàng những người phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella không khác gì so với những

phụ nữ không có thai mắc bệnh.Nhưng khi nhiễm bệnh cấp tính thì có nguy cơ đối với thai bao

gồm:

a. Xẩy thai trong ba tháng đầu.

b. Nhiễm trùng thai nhi gây những dị dạng bẩm sinh.

2. Bà mẹ bị nhiễm bệnh trong ba tháng đầu sẽ có nguy cơ cao đối với thai nhi.

3. Những bệnh nhân có lượng giá huyết thanh đối với Rubella < 1:8 thì có thể đã có miễn dịch đối

với bệnh này.

E. Tổng phân tích máu toàn bộ.

1. Thiếu máu: nếu có thì cần được đánh giá và điều trị.

2. Tăng bạch cầu: khi có thai thì bạch cầu tăng nhẹ, nếu tăng nhiều thì cần phải xét nghiệm thăm dò

thêm.

F. Xét nghiệm nước tiểu.

Tuy cơ chế chưa được rõ ràng, nhưng khi có thai làm thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý sẽ làm cho

người phụ nữ dễ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và dẫn

đến

viêm đài bể thận.

1. Khoảng 20 - 40 % những phụ nữ có thai bị viêm đường tiết niệu không có triệu chứng do vi

khuẩn sẽ tiến triển thành viêm đài bể thận gây biến chứng nghiêm trong cho cả mẹ lẫn con, có thể gây

nên đẻ non.

2. Rất ít người phụ nữ viêm đường tiết niệu không có triệu chứng không có vi khuẩn, trong nhóm

này thường không có biến chứng viêm đài bể thận và không có biến chứng đối với thai.

3. Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng chiếm 3 - 5% số người phụ nữ có thai, đặc biệt là

những phụ nữ có điều kiện kinh tế xã hội thấp do đẻ nhiều lần và tuổi cao.

4. Điều quan trọng là phát hiện sớm, điều trị kịp thời và theo dõi sát.

G. Phiến đồ âm đạo cổ tử cung. Nếu phát hiện thấy bất thường cần đánh giá và điều trị.

H.

Đường

huyết. Thai

nghén

là nguyên

nhân

làm

cho

bệnh đường

huyết

nặng

lên, phát

hiện sớm

bệnh đái đường khi có thai sẽ phòng chống được các biến chứng của nó. Tất cả những người phụ nữ

có thai, có tiền sử gia đình đái đường cần được đánh giá.

V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ.

A. Trước khi đẻ. Thai nghén là tình trạng động do đó theo dõi đánh giá liên tục trong giai đoạn trước

sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can thiệp được kịp thời.

BẢNG 1. MỤC ĐÍCH ĐÁNH GIÁ TRƯỚC SINH.

Những vấn đề lớn cần được

đánh giá trong thời kỳ chu

sinh

Những vấn đề trước sinh phối hợp

Những yếu tố bệnh sử Những yếu tố mới hình thành

Đẻ non (< 37 tuần) Trình độ người mẹ

Tiền sử thai chết lưu

Tiền sử đẻ non

Tiền sử sơ sinh chết

Đẻ nhiều (> 5 con)

Tử cung dị dạng

Cân nặng dưới 45 kg

Tiền

sử

nhiễm

trùng

đường

sinh dục tiết niệu

Cao huyết áp do thai nghén từ

trung bình cho đến nặng

Hở eo-cổ tử cung

Bất đòng Rh

Hút thuốc lá

Viêm đài bẻ thận

Nghiện ma tuý

Thai

chậm

phát

triển

trong

tử

cung

Tiền sử thai chết lưu

Tiền sử sơ sinh chết

Đẻ nhiều (> 5 con)

Cao huyết áp do thai nghén từ

trung bình cho đến nặng

Tiền sản giật, sản giật Cao huyết áp mãn tính

Tiền sử bị bệnh thận

Đái đường

Dưới 17 tuổi

Cân nặng tăng hơn 900 g/tuần

Thai

chậm

phát

triển

trong

tử

cung

Nghiệm pháp lăn mình dương

tính

Đa thai

Đái đường Trên 35 tuổi Đa ối

Tiền sử đẻ con trên 4000 g

Tiền

sử

gia

đình

có

người

bị

đái đường

Tiền sử đẻ con dị dạng

Cao huyết áp do thai nghén

Nhiễm

trùng

đường

sinh

dục

tiết niệu

Dị dạng bẩm sinh Trên 35 tuổi

Đái đường

Xẩy thai liên tiếp

Tiền sử đẻ con dị dạng

1. Đẻ non. Tỷ lệ bệnh lý và tử vong chu sinh tăng lên trong những trường trường hợp đẻ non.

BẢNG 2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐẺ NON.

Điểm

Yếu tố kinh tế xã hội

Tiền sử bệnh tật

Công

việc

và

thói

quen hàng ngày

Tình

trạng

thai

hiện

thời

1 2 con, ở nhà

Tình trạng kinh tế xã

hội thấp

Xẩy thai x 1

Có

thai

lại sau

khi

sinh dưới 1 năm

Lao

động

bên

ngoài xã hội

Thường

xuyên

mệt

mỏi

2 Tuổi mẹ dưới 20 tuổi

hoặc trên 40 tuổi

Không chồng

Xẩy thai x 2 Hút

trên

10

điếu

thuốc lá mỗi ngày

Tăng

cân

dưới

4,5

kg từ tuần thứ 32

3 Tình trạng kinh tế xã

hôi rất thấp

Chiều

cao

dưới

150

cm

Cân nặng dưới 45 kg

Xẩy thai x 3 Lao

động

nặng

nhọc, stress nhiều

Đi xa, mệt mỏi

Ngôi

ngược

ở

tuần

thứ 32.

Sụt

cân

khoảng

2,5

kg

Đầu

lọt

ở

tuần

thứ

32

Sốt

4 Mẹ dưới 18 tuổi Viêm đài bể thận Ra

huyết

sau

12

tuần

Cổ

tử

cung

đã

bị

xoá, mở

5 Tử cung dị dạng

Xẩy thai ba tháng

giữa

Mẹ sử dụng

diethystibestrol

Khoét

chóp

cổ

tử

cung

Rau tiền đạo

Đa ối

10 Đẻ non

Xẩy

thai

liên

tiếp

ba tháng đầu và ba

tháng giữa

Song thai

Phẫu thuật bụng

Điểm số cần được đánh giá ngay từ lần khám thai đầu tiên và đánh giá lại vào tuần thứ 22 đến tuần

thứ 26. Nếu điểm số từ 10 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ bị

đẻ non.

2. Thai chậm phát triển trong tử cung. Đánh giá một cách hệ thống bằng đo cân nặng và chiều cao tử

cung đều đặn. Việc thăm dò bằng các chỉ số đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai

sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân

của nó.

3. Tiền sản giật và sản giật. Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát sinh tiền sản giật, sản giật

(bảng 1). Nghiệm pháp quay mình: bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đó quay mình nằm ngửa có huyết

áp tối thiểu tăng trên 20 mmHg thì nghiệm pháp được coi là dương tính. Những người có những yếu

tố nguy cơ cao, nghiệm pháp lăn mình dương tính cần được theo dõi sát để phát hiện sớm protein

niệu, phù, và cao huyết áp.

4. Đái đường. Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí

sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong đối với cả mẹ lẫn con.

5. Dị dạng bẩm sinh. Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang

thai (bảng 1). Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng

như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha- fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần

kinh của con.

B. Trong khi chuyển dạ.

Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn

chuyển dạ. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ.

Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như tử vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ

chu sinh (bảng 3) và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh.

1. Chuyển dạ bất thường. Ba dạng của chuyển dạ bất thường (a - c) có liên quan tới hậu quả bệnh lý

của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ

bất thường (a, c - e).

a. Rối loạn cơn co nguyên phát.

b. Giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ kéo dài (> 2,5 tiếng).

c. Chuyển dạ kéo dài ( toàn bộ cuộc chuyển dạ > 20 tiếng)

d. Giai đoạn tiềm tàng của cuộc chuyển dạ kéo dài.

e. Chuyển dạ rất nhanh.

f. Cổ tử cung không tiến triển thứ phát.

2. Chỉ số apgar thấp. Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp có thể nhận biết sớm trong giai

đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời.

3. Suy hô hấp.

a. Hội chứng suy hô hấp thường liên quan tới trẻ non tháng.

b. Thở nhanh thoáng qua. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết

để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh.

c. Hít phải nước ối. Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước

ối có phân su.

BẢNG 3.

Những vấn đề lớn cần phải

phòng chống

Những vấn đề liên quan

Trước sinh Sơ sinh và trong chuyển dạ

Chuyển dạ bất thường.

Giai đoạn tiềm tàng kéo dài

Rối loạn cơn co nguyên phát

Giai

đoạn

hai

của

chuyển

dạ

kéo dài (>2,5 tiếng)

Chuyển dạ nhanh

Chuyển dạ kéo dài (>20 tiếng)

Tuổi mẹ trên 35

Xẩy thai liên tiếp

Không

Tiền sử thai chết lưu

Tiền sử đẻ non

Mẹ hút thuốc lá

Không

Sơ sinh dị dạng, chỉ số Apgar

thấp

ở

phút

thứ

nhất,

hít

phải

nước ối

Tăng bilirubin máu.

Không

Hồi sức ngay khi sinh

Sơ sinh dị dạng

Chỉ số Apgar thấp.

1 phút dưới 5 điểm.

5 phút dưới 5 điểm

Tiền

sản

giật

trung

bình

đến

nặng

Mẹ bị bệnh tim

Mẹ bị đái đường

Tiền sử thai chết lưu

Tiền sử sơ sinh bị chết

Ngôi thai bất thường

Đa thai

Tiền

sản

giật

trung

bình

đến

nặng

Mẹ bị đái đường

Tiền sử thai chết lưu

Rh (-)

Ngôi thai bất thường

Trẻ non tháng

Vỡ ối sớm

Ngôi bất thường

Đa thai

Nước ối nhiều phân su

Cơn co rối loạn nguyên phát

Rau bong non

Ngôi ngược.

Đẻ khó do vai

Đẻ bằng forceps, giác hút

Rau bong non

Nước ối nhiều phân su

Ngôi bất thường

Trẻ non tháng

Ngôi ngược

Đẻ bằng forceps, giác hút

Suy hô hấp

Hội chứng suy hô hấp

Những suy hô hấp khác

(thở nhanh thoáng qua)

Hít phải nước ối

Bệnh thận trung bình đến nặng

Mẹ bị đái đường

Tiền sử thai chết lưu

Tiền sử đẻ non

Tiền sử sơ sinh chết

Mẹ đẻ nhiều.

Tử cung dị dạng

Rh (-)

Tiền

sản

giất

trung

bình

đến

nặng

Viên đài bể thận

Mẹ bị đái đường

Tiền sử sơ sinh chết

Tiền sử mổ đẻ

Trẻ cân nặng hơn 9 lbs

Tuổi mẹ trên 35

Mẹ bị đái đường

Tiền sử thai chết lưu

Mẹ đẻ nhiều (> 5 con)

Đa thai

Tiền

sản

giật

trung

bình

đến

nặng

Chuyển dạ đẻ non

Tiền

sản

giật

trung

bình

đến

nặng

Ngôi ngược

Rau bong non

Đẻ non

Vỡ ối non

Mổ đẻ

Nước ối nhiều phân su

Tiền

sản

giật

trung

bình

đến

nặng

Nước ối nhiều phân su

Đa thai

Rối loạn cơn co nguyên phát

Rau bong non

Ngôi ngược

Đẻ khó do vai

1. Tên bài:

NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAI

TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

2. Bài giảng:

Lý thuyết

3. Thời gian giảng:

02 tiết

4. Địa điểm giảng bài:

giảng đường

5. Mục tiêu học tập:

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

5.1. Định nghĩa được tăng huyết áp trong thời kỳ có thai

5.2. Biết được cách tính tăng huyết áp do thai kỳ

5.3. Nắm được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp do thai

5.4. Phân loại được mức độ tăng huyết áp do thai (Tiền sản giật - sản giật)

5.5. Biết được những biến chứng do tăng huyết áp gây nên cho mẹ và cho con

5.6. Nắm được hướng xử trí của tiền sản giật và sản giật (TSG - SG)

6. Nội dung:

chưa rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp . Một số giả thuyết như: nhiễm độc, nội

tiết,

miễn dịch

6.1. Định nghĩa tăng huyết áp (T.H.A) trong thời kỳ có thai

Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có

thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật (TSG) hoặc sản giật

(nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê).

6.2. Cách xác định THA trong thời kỳ có thai:

6.2.1. Đối với những thai phụ không biết trước con số huyết áp (H.A) của mình:

- Nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà con số HA từ

140/90 trở lên, được gọi là T.H.A.

6.2.2. Đối với những thai phụ biết trước con số HA của mình:

- Nếu HA tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (HATTr) tăng thêm 15

mmHg thì được coi là T.H.A.

- Tăng HA trong thời kỳ có thai có đặc điểm:

+ Có thể tăng cả con số HATT và HATTr

+ Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr

+ Con số HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau khi sản phụ sinh con.

+ HA có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học.

6.3. Triệu chứng lâm sàng của T.H.A.

Bệnh T.H.A. trong thời kỳ có thai có 3 triệu chứng chính là:

* Tăng huyết áp (cách tính như trên).

* Phù: có đặc điểm:

phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trọng lượng thai phụ khi thấy tăng

trên 500 g/1tuần hoặc 2250 g/tháng.

* Protein niệu:

khi Protein niệu được xem là (+) khi lượng Protein trong nước tiểu ‡ 0,3 g/ lit

/24giờ hoặc Protein niệu ‡ 0,5 g/lit ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Lượng Protein niệu càng cao thì

phù càng nhiều và bệnh càng nặng.

Các dấu hiệu khác:

Bệnh nhân có thể có kèm theo các dấu hiệu khác như:

- Dấu hiệu thần kinh:

nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt

- Đau vùng thượng vị:

trong trường hợp nặng, đó là do bao gan bị căng

- Thiếu máu

- Da xanh do thiếu máu

6.4. Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Protêin niệu (đã trình bày phần trên)

- Axit uric tăng cao trong thể nặng

- Urê và crêatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng

- Các enzyme của gan có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng.

- Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng.

- Bilirubin huyết thanh bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng.

- Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trong trường hợp nặng, tốc độ dòng tâm trương

trong máu động mạch rốn bằng 0.

- Siêu âm:

Lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển.

- Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa:

nhịp tim thai có thể bình thường hoặc

“nhịp phẳng” trong trường hợp bệnh nặng. Để đánh giá tình trạng thai nhi trong tử cung có thể kết

hợp với

“Test đả kích” như vê núm vú hoặc truyền oxytocin... sẽ thấy nhịp tim thai biến đổi, biểu

hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng của thai nhi rất kém đối với các kích thích được tạo ra từ các

phương tiện thăm dò.

Tất cả những dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ

(nếu như kèm theo

các dấu hiệu

của THA từ 160/110 mmHg trở lên ; Protêin niệu từ 3 g/l trở lên kết hợp với phù và các

xét nghiệm hoá sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim ...

Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu

chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là:

Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg/DL ; các enzyme của

gan (SGOT, SGPT) tăng cao trên 70 UI/l và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm

3

máu tạo nên bệnh

cảnh lâm sàng của hội chứng HELL (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Một thể tiền sản giật rất

nặng mà đa số các tác giả cho rằng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.

* Chẩn đoán TSG nhẹ và TSG nặng:

dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn

đoán phân biệt với:

Cao huyết áp mạn tính và thai nghén ; Viêm thận mạn tính và thai nghén ; Phù do

các bệnh về tim mạch...

7. Những biến chứng do tiền sản giật gây ra:

7.1. Biến chứng gây cho mẹ

- Sản giật

- Rau bong non

- Suy gan

- Suy thận

- Phù phổi

- Chảy máu

- Viêm thận mạn tính

7.2. Biến chứng cho con:

- Chết lưu trong tử cung

- Thai kém phát triển

- Đẻ non

- Chết ngay sau đẻ

8. Thái độ xử trí

8.1. Điều dưỡng:

nghỉ ngơi, ăn đủ Prôtêin, hạn chế muối, đề phòng cơn sản giật.

8.2. Thuốc:

- Hạ áp:

Aldomet, Hydralefin, Trandat...

- Lợi tiểu:

chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ.

- An thần:

Seduxen

- Kháng sinh:

- Magie Sunphat:

2 - 4 g/ngày. Nếu TSG nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Phải theo dõi biến

chứng của Magie sunphat:

Phản xạ đầu gối, nhịp thở ... giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch.

SẢN GIẬT

Là

biến chứng

của

những

rối

loạn THA trong thời

kỳ

có

thai

mà

biểu hiện lâm

sàng

bằng

những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê. Sảm giật có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ.

1. Triệu chứng lâm sàng của cơn sản giật.

Một cơn sản giật điển hình nhất thiết phải qua 4 giai đoạn:

xâm nhiễm, giật cứng, giãn cách

và hôn mê.

1.1.

Giai

đoạn

xâm

nhiễm (chừng

30

giây đến

1

phút)

với

các

triệu

chứng

chủ

yếu

như

sau:

những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu, không lan tới tay, nét mặt nhăn nhúm, hai mắt hấp háy.

1.2. Giai đoạn giật cứng (chừng 30 giây):

các cơ toàn thân co giật cứng, thân uốn cong và co

cứng. Các cơ thanh quản co thắt làm cho bệnh nhân thở rít lên, tình trạng ngạt thở

làm cho bệnh nhân

tím tái, tay giật như người đánh trống, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi, nhân cầu đảo đi đảo

lại.

1.3. Giai đoạn giãn cách:

sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình

trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm,

lưỡi thè ra thụt vào rồi chuyển sang giai đoạn hôn mê.

1.4. Giai đoạn hôn mê:

tuỳ theo tình trạng của bệnh nặng hay nhẹ mà xuất hiện hôn mê nông

hay hôn mê sâu. Trong khi hôn mê, bệnh nhân mất tri giác, đồng tử giãn, tiểu tiện không tự chủ và

bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê kéo dài. Có một đặc điểm là trong khi hôn mê, nếu

bệnh nặng, có t hể vẫn xuất hiện những cơn giật.

2. Triệu chứng cận lâm sàng:

2.1.

Acid

uric

huyết

thanh

tăng

cao:

Urê

huyết

thanh